Hvad er HMO Health Insurance?
HMO-sundhedsforsikring er sundhedsdækning, der tilbydes af en sundhedsvedligeholdelsesorganisation eller HMO. Denne type sundhedsforsikring betragtes som en undergruppe af forudbetalte medicinske tjenester, hvor medlemmer af organisationen kan få medicinske tjenester fra en udvalgt gruppe af læger og sundhedsfaciliteter. Strukturen i de fleste HMO-sundhedsforsikringsmuligheder er forskellig fra andre sygesikringsmuligheder, idet dækningen kun er gyldig, når medlemmet udnytter tjenesterne fra læger og faciliteter, der har en kontraktmæssig aftale med organisationen.
Mens der er nogen forskel i driftsstruktur, kræver de fleste HMO-sygesikringsplaner, at hvert medlem vælger en læge til primærpleje. Denne læge fungerer som den rørledning, gennem hvilken alle medicinske tjenester, der leveres i henhold til planen, skal arrangeres. Hvis et medlem f.eks. Føler behov for at se en specialist af enhver art, skal han eller hun først modtage en henvisning fra den primære plejelæge, før HMO kompenserer specialisten for leverede ydelser. Uden for en medicinsk nødsituation skal medlemmet altid gå gennem den primære plejelæge, inden han søger nogen form for dækket medicinsk behandling fra en anden sundhedsfaglig professionel, selvom denne professionelle også er en del af HMO-netværket.
Målet med HMO-pleje generelt er at levere overkommelige og kompetente medicinske tjenester til så mange mennesker som muligt. Samtidig er strukturen i HMO-sundhedsforsikring også designet til at eliminere falske behandlinger, test og andre faktorer, der ofte driver udgifterne til medicinsk behandling opad. Disse to primære mål bidrog til at øge appellen fra HMO-sundhedsforsikring i USA i løbet af 1970'erne, hvilket fik en række virksomheder til at skifte fra mere traditionelle sundhedsforsikringsmuligheder til en HMO-plan.
HMO-sundhedsforsikringsudbydere fungerer normalt inden for en af to modeller. Med gruppemodellen indgår organisationen kontrakter med læger i et givet geografisk område for at levere tjenester til medlemmer, der er bosiddende i regionen. Lægerne får et månedligt gebyr for hvert HMO-medlem, der er anbragt under deres pleje, med den bestemmelse, de leverer et specificeret minimum af basistjenester. Med denne uafhængige gruppemodel kan lægerne stadig acceptere patienter, der ikke er tilknyttet HMO, og som er dækket af andre forsikringsplaner.
Der er også en gruppemodel, der kaldes captive-gruppen. I dette scenarie oprettes gruppepraksis af HMO med det udtrykkelige formål at betjene HMO-patienter. De læger, der er tilknyttet denne praksis, accepterer ikke ikke-HMO-patienter og modtager deres kompensation i form af månedlige betalinger for hvert HMO-medlem, der er tildelt deres pleje.
Ud over de to gruppemodeller er der også personalemodellen. Med denne tilgang er lægerne hjemmehørende i en facilitet, der ejes og drives af HMO, og er heltidsansatte i organisationen. I stedet for den månedlige løn, der er baseret på antallet af patienter, der er tildelt lægen, udbetales hver sundhedspersonale en løn.
I årenes løb har HMO-sundhedsforsikring været genstand for kontrovers. Tilhængere af denne type medicinsk dækning bemærker, at strukturen i de fleste HMO-organisationer har ført til en reduktion af udførelsen af unødvendige procedurer og behandlinger i nogle tilfælde. Hertil kommer, at bestemmelserne om en årlig undersøgelse som en garanti også udpeges som et tegn på den proaktive tilgang, som de fleste HMO-organisationer har over for medlemmernes medicinske velvære.
Forringere af HMO-sygesikringsplaner bemærker, at mange planer giver en fast månedlig betaling for hvert medlem, der er tildelt en bestemt læge til primærpleje. Hvis der er meget få HMO-tilknyttede læger i en given lokalitet, kan dette føre til, at en enkelt primærplejelæge oversvømmes med et stort antal patienter. Som et resultat kan den mængde tid, som lægen kan tilbringe med hver patient, være begrænset og dermed påvirke kvaliteten af den medicinske behandling, der ydes.
Mens nogle af de oprindelige entusiasme for HMO-sundhedsforsikring er afkølet noget i USA, er denne tilgang til sundhedsvæsen stadig et levedygtigt alternativ. Der er stadig flere HMO-sundhedsforsikringsselskaber i drift, de fleste af dem har forfinet den oprindelige model fra 1970'erne, så nogle af de operationelle problemer fra tidligere år ikke længere er på plads.