Was ist die HMO-Krankenversicherung?
Die HMO-Krankenversicherung ist eine Krankenversicherung, die von einer Gesundheitsorganisation (HMO) angeboten wird. Diese Art der Krankenversicherung wird als Teilmenge der im Voraus bezahlten medizinischen Leistungen angesehen, bei denen Mitglieder der Organisation medizinische Leistungen von einer ausgewählten Gruppe von Ärzten und Gesundheitseinrichtungen beziehen können. Die Struktur der meisten HMO-Krankenversicherungsoptionen unterscheidet sich von anderen Krankenversicherungsoptionen dahingehend, dass der Versicherungsschutz nur gültig ist, wenn das Mitglied die Dienste von Ärzten und Einrichtungen in Anspruch nimmt, die eine vertragliche Vereinbarung mit der Organisation haben.
Während es einige Unterschiede in der Betriebsstruktur gibt, verlangen die meisten HMO-Krankenversicherungspläne, dass jedes Mitglied einen Hausarzt auswählt. Dieser Arzt fungiert als Pipeline, über die alle im Rahmen des Plans erbrachten medizinischen Leistungen zu veranlassen sind. Wenn ein Mitglied beispielsweise das Bedürfnis hat, einen Facharzt aufzusuchen, muss es zuerst eine Überweisung vom Hausarzt erhalten, bevor die HMO den Facharzt für die erbrachten Leistungen entschädigt. Außerhalb eines medizinischen Notfalls muss sich das Mitglied immer an den Hausarzt wenden, bevor eine medizinische Behandlung von einem anderen medizinischen Fachpersonal in Anspruch genommen wird, auch wenn dieses Fachpersonal ebenfalls Teil des HMO-Netzwerks ist.
Das Ziel der HMO-Versorgung im Allgemeinen ist es, möglichst vielen Menschen eine erschwingliche und kompetente medizinische Versorgung zu bieten. Gleichzeitig ist die Struktur der HMO-Krankenversicherung darauf ausgelegt, falsche Behandlungen, Tests und andere Faktoren zu eliminieren, die die Kosten für die medizinische Versorgung häufig in die Höhe treiben. Diese beiden Hauptziele trugen in den 1970er Jahren dazu bei, die Attraktivität der HMO-Krankenversicherung in den USA zu steigern, und veranlassten eine Reihe von Unternehmen, von traditionelleren Krankenversicherungsoptionen auf einen HMO-Plan umzusteigen.
HMO-Krankenkassen arbeiten normalerweise in einem von zwei Modellen. Mit dem Gruppenmodell schließt die Organisation Verträge mit Ärzten in einem bestimmten geografischen Gebiet ab, um Dienstleistungen für Mitglieder zu erbringen, die in der Region wohnen. Den Ärzten wird für jedes von ihnen betreute HMO-Mitglied eine monatliche Gebühr gezahlt, sofern sie ein bestimmtes Minimum an Grundleistungen erbringen. Mit diesem unabhängigen Gruppenmodell steht es den Ärzten weiterhin frei, Patienten aufzunehmen, die nicht mit der HMO in Verbindung stehen und die unter anderen Versicherungsplänen versichert sind.
Es gibt auch ein Gruppenmodell, das als Captive Group bekannt ist. In diesem Szenario wird die Gruppenpraxis von der HMO zum ausdrücklichen Zweck der Versorgung von HMO-Patienten erstellt. Die mit der Praxis verbundenen Ärzte akzeptieren keine Nicht-HMO-Patienten und erhalten ihre Entschädigung in Form von monatlichen Zahlungen für jedes ihrer Pflege zugewiesene HMO-Mitglied.
Neben den beiden Gruppenmodellen gibt es auch das Stabsmodell. Bei diesem Ansatz arbeiten die Ärzte in einer Einrichtung, die der HMO gehört und von ihr betrieben wird, und sind Vollzeitbeschäftigte der Organisation. Anstelle eines monatlichen Entgelts, das sich nach der Anzahl der dem Arzt zugewiesenen Patienten richtet, wird jedem medizinischen Fachpersonal ein Gehalt gezahlt.
Über die Jahre war die HMO-Krankenversicherung umstritten. Befürworter dieser Art der medizinischen Versorgung stellen fest, dass die Struktur der meisten HMO-Organisationen in einigen Fällen zu einer Verringerung der Leistung unnötiger Verfahren und Behandlungen geführt hat. Darüber hinaus werden die Bestimmungen für eine jährliche Untersuchung als Schutzmaßnahme als ein Zeichen für den proaktiven Ansatz angepriesen, den die meisten HMO-Organisationen in Bezug auf das medizinische Wohlergehen der Mitglieder verfolgen.
Kritiker von HMO-Krankenversicherungen bemerken, dass viele Pläne eine feste monatliche Zahlung für jedes Mitglied vorsehen, das einem bestimmten Hausarzt zugewiesen ist. Wenn es in einem bestimmten Gebietsschema nur sehr wenige HMO-Ärzte gibt, kann dies dazu führen, dass ein einzelner Hausarzt mit einer großen Anzahl von Patienten überschwemmt wird. Infolgedessen kann die Zeit, die der Arzt mit jedem Patienten verbringen kann, begrenzt sein und sich somit auf die Qualität der medizinischen Versorgung auswirken.
Während die anfängliche Begeisterung für die HMO-Krankenversicherung in den USA etwas nachgelassen hat, bleibt dieser Ansatz für die Gesundheitsversorgung eine gangbare Alternative. Nach wie vor sind mehrere HMO-Krankenkassen in Betrieb, von denen die meisten das ursprüngliche Modell aus den 1970er-Jahren so weiterentwickelt haben, dass einige der operativen Probleme der vergangenen Jahre nicht mehr bestehen.