¿Qué es el reembolso de Medicare?
El reembolso de Medicare es el nombre aplicado a los pagos que los médicos y hospitales reciben por los servicios prestados a pacientes que están cubiertos por el programa de Medicare. El dinero irá directamente al proveedor de facturación, pero el seguro de Medicare no paga el monto total. Debido a las tarifas establecidas por Medicare, el programa de reembolso de Medicare a menudo puede ser muy polémico y un foco de explotación política.
Los médicos que desean participar en el programa de reembolso de Medicare tienen un par de opciones. Una de esas opciones es mirar el programa de tarifas y aceptar la asignación. Cualquier médico participante que acepte la asignación debe aceptar la tarifa que Medicare establece como el precio de ese servicio. Medicare tomará esa cantidad y pagará el 80 por ciento. El paciente será responsable del resto.
Una vez que un médico se convierte en un médico participante en el programa de reembolso de Medicare, se deben aceptar todos los programas de tarifas para los servicios ofrecidos. Sin embargo, esto no significa que el médico deberá aceptar a todos los pacientes de Medicare. Una vez que un médico se convierte en un médico participante, generalmente está encerrado en ese rol durante un año.
Algunos médicos no creen que puedan obtener ganancias de manera adecuada según el programa de tarifas provisto a través de la política de reembolso de Medicare y, por lo tanto, pueden optar por no participar en el programa. Estos médicos no participantes pueden aceptar las tarifas programadas de Medicare caso por caso. Luego pueden cobrar el 115% por ciento de esa tarifa, y se les reembolsa el 95% de la tarifa aprobada.
La mejor manera de ilustrar lo que esto significa para el paciente y el médico es usar un ejemplo. Si un procedimiento realizado tiene una tarifa aceptable de $ 200 dólares estadounidenses (USD) para Medicare, la cobertura de Medicare pagará el 80% de eso, o $ 160 USD. El paciente es responsable de los $ 40 USD adicionales. Si el médico no participa en este procedimiento para Medicare, puede cobrar el 115% del 95% que aprueba Medicare, o $ 218.50 USD. Luego, Medicare pagará $ 152 USD, dejando los $ 66.50 restantes hasta el paciente o la cobertura del seguro secundario. El médico también tiene la opción de no presentar un reclamo de reembolso de Medicare, si él o ella es un médico no participante.
Algunos médicos afirman que los programas de tarifas de reembolso de Medicare son inadecuados y que no pueden obtener ganancias ni siquiera romper incluso si los usaran. Esa es una razón por la que muchos pueden optar por no participar. En otros casos, simplemente pueden limitar la cantidad de pacientes de Medicare que atienden.