¿Qué es una red de atención administrada?
Una red de atención administrada es un grupo de médicos, hospitales y otras instalaciones de salud que han contratado para proporcionar servicios a los clientes de una compañía de seguros a tasas fijas. Cada compañía de seguros establece límites de tarifas y contribuciones del paciente para cada procedimiento específico, y todos los proveedores de la red aceptan esos términos. En muchos países que no ofrecen atención médica pública, este es el modelo de seguro principal.
Por lo general, las principales compañías de seguros contratan con un gran porcentaje de los médicos, especialistas, farmacias, hospitales y otros proveedores disponibles para crear una amplia red de atención administrada. Cuando un paciente es tratado, se le factura por su contribución de inmediato y el resto del proyecto de ley se envía a la compañía de seguros. La compañía de seguros revisa la factura, la ajusta de acuerdo con los términos de los contratos, envía un aviso de cobertura tanto al proveedor de atención médica como al paciente, y paga la parte aprobada de la factura directamente a la CARE Proveedor.
Una característica principal del modelo de red de atención administrada es el sistema de codificación. Sin él, el proceso sería prácticamente imposible de administrar. A cada procedimiento se le asigna un código, y el precio aprobado se carga en una base de datos de computadora en función de esos códigos. Si el proveedor de atención médica codifica un proyecto de ley de manera incorrecta, se retrasará y se puede negar por completo.
En un modelo de red de atención administrada, la compañía de seguros también establece las tasas de contribución del paciente. En la mayoría de los casos, las visitas al médico, las recetas, las visitas a la sala de emergencias y las estadías en el hospital se cobran al paciente con una tarifa plana, llamados copagos. En algunos casos, esta tarifa puede ser un porcentaje plano de la factura total. Es posible que los pacientes puedan elegir un médico de atención primaria, y el copago de las visitas a este médico suele ser más bajo que para las visitas a especialistas. Los pacientes también pueden tener un deducible, un monto establecido que deben pagarAnualmente antes de que el seguro comience a cubrir los gastos.
A menudo, una red de atención administrada tendrá niveles. Los proveedores preferidos o "dentro de la red" son a menudo aquellos que han acordado aceptar una menor compensación por los servicios, y el copago del paciente es generalmente el más bajo para estos médicos e instalaciones. Los proveedores no preferidos, o "fuera de la red", se han negado a contratar a la compañía de seguros o han exigido una tasa significativamente más alta para los servicios. El uso de estos proveedores y servicios generalmente implica un copago de un paciente más alto o no puede estar cubierto en absoluto. Existe una situación similar con los medicamentos recetados.