¿Qué es una nota de progreso?
Una nota de progreso es un tipo de registro médico producido por enfermeras o médicos que cuidan pacientes en entornos clínicos. Este tipo de registro médico generalmente se escribe en un formato específico. La nota de progreso generalmente contiene información sobre el progreso diario del paciente, el diagnóstico actual del paciente, la estrategia terapéutica prevista del médico o la enfermera y los resultados de las pruebas más recientes del paciente. La nota de progreso típica generalmente no tiene más de una página de largo y generalmente no contiene información de fondo detallada sobre la condición del paciente. En cambio, normalmente tiene la intención de poner a otras enfermeras y médicos al día con el progreso de la condición del paciente.
La mayoría de los profesionales médicos escriben sus notas de progreso en un formato estandarizado que se dividen en secciones por tema. Este formato se denomina subjetivo, objetivo, evaluación y plan (SOAB). La primera sección generalmente incluye información sobre cómo se siente el paciente ese día y cualquier cambio en el pacienteCondición que ha ocurrido desde la última nota de progreso se presentó. Esta información generalmente se recopila entrevistando al paciente.
En la sección del plan de la nota de progreso, la mayoría de los profesionales médicos describirán la estrategia terapéutica que mejor piensan. La mayoría de los profesionales no sienten que es necesario describir por qué han elegido ese plan. Algunos entrarán en una explicación más detallada si sienten que sus razones pueden no tener sentido para sus colegas.
En la sección de evaluación de la nota, el médico o la enfermera registrarán su opinión sobre el diagnóstico actual del paciente. Por lo general, también habrá una breve declaración sobre el progreso de la condición, ya sea que permanezca estable, parece estar empeorando o parece estar mejorando. En la sección objetivo de la nota de progreso, la mayoría de las enfermeras y médicos registrarán los resultados de cualquier prueba médica que haya regresado desde el último profesionalSe archivó la nota de Gress.
Las notas de progreso se pueden archivar diariamente si la condición del paciente es grave. En cualquier caso, dicha nota generalmente se archiva cuando se recibe al paciente, cuando es dado de alta o si muere en el hospital. Por lo general, también se presentarán si el paciente experimenta un episodio de emergencia, se somete a un procedimiento o cirugía, o se transfiere a otra unidad. Una nueva nota de progreso casi siempre se escribirá si los síntomas del paciente cambian o si se desarrollan nuevos síntomas.