¿Qué es la gestión de utilización?
La atención médica es costosa. Estados Unidos, Canadá, Gran Bretaña, Japón y otros países desarrollados gastan alrededor del 8 al 16 por ciento de su producto interno bruto (PIB) tratando a sus ciudadanos. A medida que aumentaron los costos de la atención médica, las compañías de seguros desarrollaron la gestión de la utilización como un medio para controlar los gastos. El término se explicaba por sí mismo en el momento en que comenzó: las compañías de seguros administraron activamente la atención médica de sus asegurados. El término gestión de utilización ahora se refiere a muchos tipos de evaluaciones de beneficios versus costos en el campo de la atención médica, que van desde el primer diagnóstico y plan de atención de un médico hasta la evaluación estadística de la eficacia de un tratamiento en particular durante muchos años y miles de pacientes.
En sus inicios, la gestión de la utilización comenzó con las compañías de seguros que exigían que los pacientes o los médicos obtuvieran su aprobación antes de ingresar en un hospital. El permiso de preadmisión o precertificación condujo a políticas similares para tratamientos ambulatorios o pruebas de diagnóstico. Los días de hospitalización también comenzaron a negarse si el paciente no se consideraba lo suficientemente enfermo. Surgieron conflictos entre los médicos y las compañías de seguros, ya que los tratamientos fueron denegados o limitados por personal no capacitado en medicina y, más tarde, por sistemas computarizados que permitieron brindar atención médica solo de acuerdo con algoritmos complejos. En los Estados Unidos, estos conflictos se libraron en los tribunales cuando diferentes partes discutieron sobre la validez y la legalidad de tales sistemas.
La gestión de la utilización se ha convertido en la norma e incluye las subcategorías de precertificación, planificación concurrente, planificación del alta, revisión de la utilización y gestión de casos. El Comité de Acreditación de Revisión de Utilización (URAC) se desarrolló en los Estados Unidos para certificar organizaciones acreditadas en los aspectos médicos y éticos de la atención administrada. A medida que las compañías de seguros han adoptado la atención administrada y la administración de la utilización, los proveedores de atención médica han respondido desarrollando nuevas categorías de personal para justificar la atención al paciente dentro de las restricciones de atención administrada. Como resultado, la planificación del alta se ha convertido en una función principal de los trabajadores sociales del hospital y el manejo de casos es ahora una especialidad de enfermería. Los planificadores de altas son una profesión especializada, al igual que los administradores de casos de enfermeras ambulatorias e incluso los codificadores de diagnóstico que especifican enfermedades adecuadas para el reembolso.
La economía de la atención médica y el aumento de los gastos médicos requirieron algunos medios de control de costos. En los EE. UU., La solución fue la atención administrada combinada con diferentes métodos de administración de la utilización. Como resultado de tales cambios, los pacientes son dados de alta del hospital mucho más rápido y, a menudo, son menos capaces de autocuidado que en décadas pasadas. Se han desarrollado servicios de enfermería para pacientes ambulatorios y atención de rehabilitación temporal dentro de hogares de ancianos para satisfacer las necesidades de atención continua de estos pacientes. Otro cambio es que antes de todas estas intervenciones, sin embargo, a los asegurados se les ofrecen pruebas de detección diagnósticas a un precio gratuito o con descuento, ya que se ha demostrado que estas pruebas reconocen enfermedades en etapas tempranas, cuando se tratan más fácilmente.