Qu'est-ce que le remboursement de Medicare?
Le remboursement de Medicare est le nom appliqué aux paiements que les médecins et les hôpitaux reçoivent pour les services rendus aux patients qui sont couverts par le programme Medicare. L'argent ira directement au fournisseur de facturation, mais l'assurance-maladie ne paie pas le montant total. En raison des taux fixés par Medicare, le programme de remboursement de Medicare peut souvent être très litigieux et propice à l’exploitation politique.
Les médecins qui souhaitent participer au programme de remboursement de Medicare ont plusieurs options. L'une de ces options consiste à consulter la grille tarifaire et à accepter la cession. Tout médecin participant qui accepte une cession doit accepter le tarif fixé par Medicare comme prix pour ce service. Medicare prendra ce montant et en paiera 80%. Le patient sera responsable du reste.
Une fois qu'un médecin devient participant au programme de remboursement de Medicare, tous les barèmes d'honoraires pour les services offerts doivent être acceptés. Cela ne signifie toutefois pas que le médecin devra accepter tous les patients de Medicare. Une fois que le médecin devient un médecin participant, il est généralement bloqué dans ce rôle pendant un an.
Certains médecins estiment qu’ils ne peuvent pas réaliser suffisamment de bénéfices sur la base du barème des honoraires fourni dans la politique de remboursement de Medicare et peuvent donc se retirer du programme. Ces médecins non participants peuvent alors accepter les barèmes de frais de Medicare au cas par cas. Ils peuvent alors facturer 115% de ce barème et se faire rembourser 95% des frais approuvés.
La meilleure façon d’illustrer ce que cela signifie pour le patient et le médecin consiste à utiliser un exemple. Si une procédure effectuée implique des frais acceptables de 200 USD (US $) par Medicare, la couverture de Medicare en paiera 80%, soit 160 USD. Le patient est responsable des 40 USD supplémentaires. Si le médecin est un non-participant effectuant cette procédure pour Medicare, il peut facturer 115% des 95% approuvés par Medicare, soit 218,50 USD. Medicare paiera ensuite 152 USD, laissant les 66,50 USD restants à la couverture du patient ou de l'assurance secondaire. Le médecin a également la possibilité de ne pas présenter de demande de remboursement à Medicare, s’il n’est pas un médecin participant.
Certains médecins affirment que les barèmes des frais de remboursement de Medicare sont inadéquats et qu'ils ne peuvent faire de profit ni même faire une pause, même s'ils devaient les utiliser. C'est une des raisons pour lesquelles beaucoup peuvent choisir de ne pas participer. Dans d'autres cas, ils peuvent simplement limiter le nombre de patients de Medicare qu'ils voient.