Quels sont les différents types d'emplois de soins gérés?

Les soins gérés font référence à de nombreuses procédures conduites par diverses entreprises pour influer sur la prestation, l'utilisation et la qualité des soins médicaux aux États-Unis. Une entreprise ne doit pas nécessairement se consacrer entièrement à un objectif de gestion des soins pour apporter une contribution au système. Parmi les organisations qui contribuent aux soins gérés, on compte en quelque sorte des organisations nationales de lutte contre la maladie, des départements de santé publique municipaux, des compagnies d’assurance maladie privées et des hôpitaux. Le but d’une intervention donnée par une organisation peut aller des économies de coûts, de la prestation de soins à ceux qui en ont le plus besoin ou de la prévention de la souffrance future. Différents types d'emplois de soins gérés peuvent inclure des carrières aussi variées qu'un travailleur social en congé d'hôpital, un statisticien du contrôle des pertes d'une compagnie d'assurance ou un superviseur d'agence de santé à domicile.

Les emplois de soins gérés qui cherchent à minimiser l'exposition d'une société d'assurance maladie à certains types de réclamations incluent les experts en sinistre, les auditeurs chargés de l'examen de l'utilisation et les infirmières en gestion de cas médicaux. Les experts en sinistres examinent les demandes de remboursement pour les dépenses potentielles et les facteurs susceptibles d’accroître les soins médicaux, tels que les maladies chroniques, le manque de soutien social, la maladie mentale ou des antécédents de toxicomanie. S'il estime que la réclamation nécessite une supervision supérieure à celle qu'il peut fournir par téléphone, un expert en sinistre peut engager un responsable de dossier médical pour rencontrer personnellement le patient et gérer son rétablissement. Les auditeurs chargés de l’examen de l’utilisation sont des emplois gérés dans le cadre desquels des employés de sociétés d’assurance auditent et examinent de près les réclamations signalées par leur système informatique comme étant plus élevées que prévu pour l’âge, le sexe, le code de la maladie du patient ou un autre facteur.

D'autres emplois dans le secteur des soins gérés cherchent à maximiser le remboursement d'un hôpital par Medicare, Medicaid ou une compagnie d'assurance maladie privée. Par exemple, les codificateurs de patients hospitalisés examinent les dossiers des patients pour documenter tout diagnostic ou traitement supplémentaire à ajouter à la facturation finale. Les infirmières en révision d’utilisation examinent les dossiers des patients pour obtenir l’approbation de l’expert en sinistres de la compagnie d’assurance en vue de l’approbation de journées supplémentaires pour patients hospitalisés. Dans d'autres cas, les infirmières responsables de l'examen de l'utilisation des hôpitaux travaillent pour justifier les accusations en question auprès des auditeurs chargés de l'examen de l'utilisation des compagnies d'assurance.

Certains emplois dans les soins de santé cherchent à minimiser les pertes d’un hôpital résultant des limites imposées par Medicare et Medicaid concernant la durée et les plafonds de la durée de séjour à l’hôpital, ainsi que le coût des procédures ou des traitements. Ainsi, les planificateurs de congé travaillent dès le premier jour d'hospitalisation d'un patient pour planifier son congé le plus rapidement possible. Les planificateurs de congé travaillent en étroite collaboration avec les agences de soins de santé à domicile afin d'organiser des soins infirmiers ambulatoires à la sortie de l'hôpital. La disponibilité des agences de soins de santé à domicile et des sociétés d'équipement médical durable (DME) permet souvent à un hôpital de libérer un patient plus rapidement qu'il ne serait possible sans une surveillance ambulatoire.