Que fait un spécialiste en assurance santé?
Un spécialiste de l’assurance maladie aide généralement les prestataires de soins de santé à organiser les informations relatives aux demandes de remboursement ou à d’autres documents. Pour ce faire, ces professionnels ont besoin de connaissances détaillées sur le fonctionnement des différentes compagnies d’assurance maladie, ainsi que de compétences dans un large éventail de codes et de protocoles médicaux. Une expérience clinique ou de bureau dans un environnement médical peut également être d'une importance capitale pour le succès d'un individu en tant que spécialiste en assurance maladie.
Les spécialistes de l’assurance maladie des cabinets médicaux expliquent souvent leur travail en se référant aux phénomènes récents dans les domaines de la santé et de l’assurance maladie. L’un d’eux est la complexité des demandes d’assurance maladie, qui sont facturées aux programmes nationaux de soins de santé dans de nombreux pays. Parmi les autres problèmes, citons les nouvelles pratiques adoptées par les compagnies d’assurance maladie privées pour modifier la façon dont les paiements sont effectués pour les demandes de remboursement. La tâche générale du spécialiste de l’assurance maladie consiste à identifier les problèmes qui posent problème à un prestataire de soins de santé et à les résoudre au moyen d’une gestion compétente de la documentation.
Outre la rationalisation des documents d’assurance et la facilitation des paiements, un spécialiste de l’assurance maladie doit comprendre les réglementations gouvernementales en matière de traitement des données relatives à la santé des patients. Par exemple, aux États-Unis, la HIPAA (loi sur la portabilité et la responsabilité en matière d’assurance maladie) est une chose que les spécialistes de l’assurance maladie doivent connaître et respecter. D'autres réglementations internes peuvent également s'appliquer lorsque des organisations telles que la Commission mixte d'accréditation des hôpitaux (JCAHO) établissent des directives pour les hôpitaux et autres établissements, en fonction de leurs juridictions nationales ou régionales.
Les spécialistes en assurance maladie doivent savoir comment les médecins et les autres professionnels de la santé documentent le diagnostic et le traitement des problèmes des patients. Ils doivent comprendre comment les demandes de règlement d’assurance maladie et les formulaires d’explication des prestations sont assemblés. Tout cela nécessite des études approfondies dans des conventions telles que le codage de la Classification internationale des maladies (CIM), le codage des procédures de la Terminologie des procédures courantes (CPT) et l'utilisation de diverses formes dans un contexte national ou régional. Une grande partie de ces informations techniques est abordée dans divers programmes de certification ou cours préparatoires destinés aux spécialistes de l’assurance maladie.
En plus de tout ce qui précède, le travailleur de l'assurance maladie doit connaître la stratégie de l'employeur pour faire face aux défis liés à l'assurance. Cela inclut souvent des normes pour la refacturation de réclamations avec des informations modifiées dans un délai donné. Souvent, la résolution des sinistres repose sur une connaissance intime du fonctionnement du bureau de la compagnie d’assurance maladie privée, ou du bureau chargé des programmes gouvernementaux.