Que fait une infirmière d'examen médical?
Une infirmière responsable des examens médicaux évalue les dossiers des patients pour déterminer la nécessité médicale du traitement. Ceci est souvent utilisé comme base pour approuver et refuser les demandes d’assurance. Ces infirmières peuvent également travailler dans un hôpital ou un établissement similaire pour aider les administrateurs à prendre des décisions concernant les types de traitement à fournir et les circonstances les plus appropriées pour des procédures potentiellement expérimentales. Les infirmières chargées des examens médicaux doivent généralement détenir un permis d'infirmier en activité et plusieurs années d'expérience de la gestion de cas et des soins directs aux patients.
Les compagnies d’assurance peuvent avoir mis en place des politiques générales pour approuver le traitement de base sans examen et envoyer d’autres problèmes à une infirmière responsable des examens médicaux. Si un traitement peut être contestable ou si une alternative moins coûteuse est disponible, cela peut déclencher un réexamen. De même, si les protocoles d'assurance n'étaient pas suivis ou si la validité d'un diagnostic suscitait des préoccupations. L’infirmière responsable des examens médicaux examine le dossier du patient et peut également rencontrer les patients et les prestataires de soins pour discuter de la situation. Cela donne l'occasion de se renseigner sur les circonstances atténuantes susceptibles d'influer sur la décision.
Dans le cadre de leur travail, les infirmières en révision médicale peuvent effectuer des recherches pour en savoir plus sur les conditions et les traitements inhabituels. Ils suivent généralement les protocoles standard les plus récents pour comprendre les décisions prises par les prestataires de soins et peuvent suivre des recherches dans un domaine particulier pour être préparés pour des examens médicaux. Après un examen attentif du cas, l’infirmière de révision médicale peut émettre une recommandation sur la manière de procéder. Ceci est accompagné d'un document détaillé couvrant la situation, les actions entreprises et les résultats de toute recherche effectuée pour expliquer pourquoi l'infirmière a approuvé ou refusé la demande.
En plus d'examiner des cas individuels, les infirmières en révision médicale peuvent collaborer avec les compagnies d'assurance pour établir des normes et des protocoles. Ils peuvent faire valoir que certains diagnostics et traitements sont basiques et doivent être approuvés. Ils peuvent également fournir des directives sur le signalement de situations suspectes. Cela peut rationaliser les opérations au sein de l'entreprise en permettant au personnel responsable de l'examen de se concentrer sur les cas qui nécessitent réellement cette évaluation secondaire. Il peut également être nécessaire pour une infirmière de révision médicale de travailler avec les représentants d’assurance lorsque les patients font appel du refus, d’approfondir les détails de l’affaire et d’aider le représentant à déterminer s’il faut annuler le refus de couverture.
Les examinateurs prennent en compte les besoins des patients, les options de traitement et les alternatives, ainsi que les coûts globaux. Bien qu'ils soient chargés d'économiser de l'argent pour la compagnie d'assurance, ils sont également tenus de veiller à ce que les patients reçoivent une couverture appropriée pour leur traitement. Si quelque chose semble être indiqué médicalement, même s'il s'agit d'une dépense, l'infirmière de révision médicale l'approuve généralement.