Que fait une infirmière en précertification?
La précertification implique un processus administratif dans le cadre duquel un fournisseur de soins de santé, généralement une société d’assurances pour le compte d’un patient, soumet un plan de traitement avant que le traitement en vue d’assurer que la société d’assurance couvre le plan tel que soumis. Ce processus administratif est souvent géré par des infirmières expérimentées - généralement des infirmières autorisées, mais des infirmières auxiliaires autorisées sont parfois embauchées pour le poste. Une infirmière en pré-certification effectuera différentes tâches pour mener à bien ce processus. Ces tâches comprennent le traitement des admissions et des sorties de patients, l'enregistrement des patients, la vérification de l'assurance, la vérification de la disponibilité de tous les documents, le respect des procédures de traitement, la soumission des plans de traitement aux sociétés d'assurance et le traitement des appels lorsque les soins sont refusés. La responsabilité inclut également la communication des modifications apportées aux programmes et contrats d’assurance, le cas échéant.
Les compagnies d’assurance exigent souvent que certains traitements et médicaments soient préalablement certifiés avant d’administrer ou de dispenser des médicaments au patient. Les prestataires médicaux sont responsables de savoir quelles procédures et quels médicaments nécessitent une pré-certification et d'obtenir une autorisation avant d'administrer le traitement. Les infirmières en précertification consacreront donc la majeure partie de leur temps à la paperasserie, à la recherche d'informations en ligne et imprimées, à la saisie des données requises et à la communication avec les professionnels de la santé, les compagnies d'assurance et les patients. L'infirmière en pré-certification peut également effectuer un rapprochement de fin de mois entre les comptes de son patient et les compagnies d'assurance.
Une infirmière en pré-certification rassemblera toutes les données médicales requises sur les patients des professionnels de la santé et les informations appropriées du patient concernant la couverture d’assurance. Ensuite, il assignera des codes de procédure à tous les plans de traitement conseillés. En utilisant les codes de la technique de procédure actuelle (CPT) et du livre 9 de la Classification internationale des maladies (CIM-9), l’infirmière chargée de la pré-certification documentera toutes les procédures de diagnostic et s’assurera de leur exactitude avant de les soumettre aux sociétés d’assurance. Par la suite, il déterminera les précertifications requises, remplira et traitera les documents de précertification requis et les soumettra à la compagnie d’assurance pour approbation. Une fois approuvé, il en informera les professionnels de la santé et le patient.
Si les plans de traitement sont refusés, l’infirmière chargée de la pré-certification initiera généralement le processus d’appel et gérera ce processus jusqu’à son terme. La coordination avec le personnel des dossiers médicaux est souvent essentielle pour garantir que les dossiers médicaux des patients sont à jour et reflètent les résultats du processus de pré-certification. En outre, le rôle peut également nécessiter l’application des paiements émis par les compagnies d’assurance aux bons comptes patients. Parmi les autres attentes, il convient de hiérarchiser les charges de cas, de reconnaître les cas urgents et de traiter les cas rapidement et efficacement, tout en suivant les protocoles appropriés des fournisseurs de soins de santé.