Qu'est-ce qu'un arbitre de réclamations?
Un arbitre de réclamations est un professionnel qui détermine le montant des indemnités que les titulaires d'une police d'assurance ont le droit de recevoir. Les arbitres sont également connus comme experts en sinistres et défenseurs de factures médicales. La plupart des arbitres de réclamations travaillent en tant qu'agents pour des sociétés d'assurance de biens, mais ils peuvent également travailler pour d'autres types d'organisations telles que les banques ou même pour des sociétés indépendantes purement dédiées à la gestion des sinistres. Un adjudicateur de réclamations doit être de grands communicateurs, sans faille, puisqu'un entretien et des négociations avec différents types de personnes constituent un élément essentiel du travail. Tous liés par des événements malheureux et calamiteux.
Les gens souscrivent une assurance pour couvrir leurs biens contre des pertes imprévues dues à des incidents tels que des accidents, des incendies, des vols et des catastrophes naturelles telles que des inondations et des tremblements de terre. Lorsque de telles pertes se produisent, le titulaire de la police d’assurance dépose une réclamation pour le montant dû en vertu de la police. Il appartient ensuite à l’arbitre des réclamations d’évaluer les événements liés à la perte et d’arriver à une décision quant à la validité de la réclamation. Dans de nombreux cas, l’arbitre de réclamations se rend sur les lieux du sinistre pour s’assurer qu’il s’est produit dans le cadre du processus de réclamation. L'arbitre s'entretient également avec des témoins et extrait les rapports de police sur l'incident afin de recueillir des informations pouvant être utilisées pour prendre une décision finale.
Au cours de l'enquête, l'arbitre de réclamations devrait faire preuve d'une connaissance suffisante des politiques et des pratiques d'assurance. L’arbitre doit également faire attention aux fraudes à l’assurance, car il existe toujours une possibilité - peu importe que l’on soit grand ou petit - que le montant de la demande d’indemnisation soit gonflé ou que certaines déclarations concernant la perte soient fausses. Une fois l'enquête terminée, l'arbitre de réclamations prépare un rapport et en transmet les conclusions au titulaire de la police. Lorsque le sinistre est considérable, l’adjudicateur de sinistres discute du montant du sinistre avec le preneur d'assurance. L’arbitre des réclamations joue non seulement le rôle d’enquêteur, mais joue également le rôle de négociateur entre le preneur d’assurance et la compagnie d’assurance lorsqu’il s’agit d’un règlement pour que les deux parties acceptent des arrangements équitables.
Un arbitre de réclamations est plus spécifiquement désigné comme un défenseur des factures médicales dans l'industrie des soins de santé. Dans ce cas, l'arbitre vérifie le paiement de l'assureur après l'application des prestations d'assurance du patient à la demande de remboursement pour frais médicaux. Les défenseurs des factures médicales sont essentiels dans le secteur des soins de santé en raison de la probabilité élevée d’erreurs de facturation.
L'erreur de facturation la plus courante est la facturation en double, qui consiste à facturer deux fois le même service médical ou le même médicament. Les autres erreurs de facturation incluent des fautes de frappe, qui impliquent un montant en dollars incorrect ou des codes de facturation attribués; frais pour les services annulés; et upcoding, qui est l'inflation des frais de soins de santé. L’avocat de la facture médicale a le devoir de négocier avec l’assureur pour faire appel des refus de couverture ou de la réduction des frais.