Comment puis-je obtenir le remboursement de l'assurance-maladie?
Le remboursement de Medicare est le système par lequel les hôpitaux, les médecins ou les patients préparent les formulaires de demande de remboursement et soumettent les frais de remboursement à Medicare, un programme américain d’assurance soins de santé à payeur unique destiné aux personnes âgées de 65 ans et plus. Il couvre à la fois les honoraires des médecins et des hôpitaux, ainsi que les médicaments sur ordonnance. Le gouvernement des États-Unis établit une grille tarifaire pour les services médicaux administrés dans le cadre du programme. Les hôpitaux et les médecins ont la possibilité de participer au programme Medicare et de fournir des services immédiats pour un remboursement ultérieur.
Le processus de remboursement de Medicare pour les médecins et les établissements de soins est une soumission de formulaire de réclamation électronique via un système de gestion de contenu exclusif. Les patients de Medicare qui paient leurs soins à l'avance doivent demander au prestataire de soins de déposer la demande de remboursement en leur nom. Medicare enverra le remboursement directement au patient. Si le fournisseur de services refuse de déposer la demande, le patient doit remplir un formulaire en ligne appelé «Demande de paiement du patient par le patient» dans un délai d'un an à compter de la date du service.
Les médecins qui choisissent de participer au système Medicare fournissent des services basés sur un barème de frais fixe. Ils sont remboursés à 80% du montant fixé par l'horaire. Le patient paie les 20% restants à titre de franchise. Si un médecin choisit de ne pas participer au système Medicare mais accepte tout de même ses patients, il n’est autorisé à facturer au patient que 95% des frais du service, conformément au barème des frais. Le patient peut alors demander un remboursement de Medicare à hauteur de 80% des frais établis.
Les hôpitaux et les maisons de soins infirmiers reçoivent des frais fixes de Medicare en fonction du diagnostic initial du patient. Si le patient reçoit finalement un diagnostic différent ou moins de soins que le diagnostic initial indiqué, l'établissement de soins conserve la différence. L'établissement de soins perd de l'argent si le patient nécessite plus de soins que prévu initialement.
En 1997, les États-Unis ont adopté une loi exigeant que les taux de remboursement de Medicare soient ajustés chaque année en fonction de la santé de l'économie. Si Medicare dépasse le budget prévu, le barème des cotisations est ajusté à la baisse pour la prochaine année afin que le programme reste solvable. Cette diminution en pourcentage menace les marges déjà étroites qu'un médecin reçoit pour desservir les patients de Medicare. De nombreux médecins affirment perdre de l'argent en participant au système Medicare et ne peuvent pas se permettre des réductions de remboursement. Le Congrès peut annuler la réduction automatique du barème des frais, mais si les réductions entraient en vigueur, les professionnels de la santé seraient confrontés à un taux de réduction cumulé, qui serait égal à 23% en 2010.