Qu'est-ce qu'une organisation de fournisseur préféré?
Un organisme fournisseur privilégié, ou OPP, est un type d’organisation de soins gérés souvent proposée dans le cadre d’une couverture d’assurance maladie aux États-Unis. Le concept de base de cette approche est d’offrir aux membres du régime d’assurance l’accès à des professionnels de la santé hautement qualifiés qui ont également accepté de fournir des soins à taux réduit à tous les membres du régime. Bien que la structure exacte de l'OPP varie quelque peu d'un fournisseur à l'autre, la plupart des régimes de ce type offrent de meilleurs avantages si le membre utilise les médecins et les établissements de santé faisant partie du réseau. Une prestation réduite est souvent disponible dans le cas où le membre utilise un médecin ou un établissement qui n'est pas considéré comme faisant partie du réseau.
Un plan de point de service structuré comme une organisation de fournisseur préféré est disponible dans plusieurs paramètres. Les régimes d’assurance collective offerts par les employeurs et d’autres types d’organisations utilisent souvent ce modèle. Ce type de régime est également souvent proposé aux personnes souhaitant souscrire une assurance santé individuelle. De nombreuses personnes préfèrent cette approche, car elle leur permet de choisir leurs fournisseurs de soins de santé dans la liste des médecins fournie par le fournisseur d'assurance. Cela contraste avec la plupart des organisations HMO ou de maintien de la santé, dans lesquelles les administrateurs du régime affectent le membre à un médecin de premier recours.
Un autre avantage des plans des organisations de fournisseurs privilégiées est que les membres peuvent choisir de faire appel à des médecins en dehors du plan, mais à un avantage réduit. Par exemple, le recours à un médecin de premier recours qui fait partie de la PPO peut signifier que le membre ne paie que 20% des frais pour la visite au bureau. En revanche, voir un médecin en dehors du réseau peut signifier que les dépenses personnelles sont de 50%. Cela encourage les membres à rechercher des soins médicaux au sein du réseau, mais offre toujours la possibilité de sortir du réseau si les circonstances l’indiquent et de tirer quelque avantage de la couverture.
Les médecins de soins primaires, les spécialistes et même les établissements de soins de santé tels que les hôpitaux tirent avantage de leur appartenance à l’organisme fournisseur préféré. Étant donné que la plupart des patients bénéficiant de la couverture choisiront de faire appel aux services de soins de santé fournis au sein du réseau, cela se traduira par une augmentation des activités des prestataires de soins de santé. De plus, lorsque le PPO a la réputation de traiter rapidement les demandes de remboursement, cela signifie également que le médecin ou l’hôpital reçoit le paiement rapidement, ce qui est souvent un facteur important lorsqu’il décide d’accepter ou non des régimes d’assurance proposés par différents prestataires.
Lors de l'évaluation d'un fournisseur préféré, il est judicieux d'obtenir une liste des fournisseurs de soins de santé actuellement inscrits au réseau. Cela permettra non seulement de déterminer si les fournisseurs actuels de l'individu sont inclus, mais également d'identifier des spécialistes et divers établissements de soins de santé qui acceptent le régime d'assurance. Cela peut s'avérer utile si un type de situation médicale inhabituelle se présente à une date ultérieure, dans la mesure où la personne assurée sera déjà informée du choix d'options de soins en réseau disponibles dans la région immédiate et peut planifier en conséquence.