Qu'est-ce qu'une clause d'incontestabilité?
Une clause d'incontestabilité est un type de disposition souvent inclus dans divers types de polices d'assurance-maladie et d'assurance-vie. La clause limite les raisons pour lesquelles le fournisseur d'assurance peut choisir d'annuler la couverture, généralement en relation avec une sorte d'omission ou d'anomalie de la part de la partie garantie. En règle générale, une clause d'incontestabilité limite le temps qui peut s'écouler après le début du contrat et la découverte de l'omission. Lorsque l'erreur est découverte après l'expiration du délai imparti, le problème ne peut pas servir de motif pour annuler la couverture.
L’idée de la clause d’incontestabilité est de minimiser l’opportunité pour les assureurs d’annuler des polices afin d’éviter le règlement des sinistres sur la base d’omissions fort probablement innocentes et ne constituant pas une tentative de la part de l’assuré de frauder le prestataire. . Avec la plupart des régimes d’assurance comprenant cette disposition, un délai de deux à trois ans après l’établissement de la couverture est considéré comme suffisant. Si aucun problème apparaissant pendant cette période ne ferait apparaître d'omission de la part de la partie assurée, l'étendue de la couverture resterait en vigueur et serait sujette à toute réclamation soumise par la personne assurée ou ses représentants légaux.
Une clause d'incontestabilité ne protège pas l'assuré des cas de tentative de fraude du fournisseur d'assurance. Cela inclurait délibérément la fourniture de faux renseignements destinés à établir une base pour des réclamations futures qui ne seraient pas conformes aux conditions et aux dispositions de la politique. Par exemple, si l'assuré était au courant d'un problème de santé préexistant au moment de l'établissement du régime d'assurance maladie et a choisi de nier que le problème existait en vue de réclamer des prestations à une date ultérieure, cela pourrait être considéré comme une tentative. frauder. Dans ces circonstances, la compagnie d’assurance serait en mesure de résilier la police et pourrait également avoir des raisons de poursuivre l’action en justice contre l’ancien client.
L’invocation de la clause d’incontestabilité peut parfois mener à une enquête pour déterminer si l’omission a effectivement été commise ou si l’action visait à créer une situation permettant à la personne assurée de recevoir des prestations qu’elle ne pas avoir le droit de percevoir autrement. La complexité et la durée de l'enquête dépendront des circonstances entourant le problème ainsi que du montant de la demande d'indemnisation qui a conduit à la question de l'exactitude des données fournies au fournisseur d'assurance. Pendant ce temps, la police est généralement considérée comme toujours en vigueur, mais toute réclamation faite dans le cadre du régime est généralement contrôlée en attendant les résultats de l’enquête.