Cosa fa un'infermiera di precertificazione?
La precertificazione implica un processo amministrativo in cui un fornitore di assistenza sanitaria presenta un piano di trattamento, di solito a una compagnia assicurativa per conto di un paziente, prima di iniziare il trattamento per assicurare che la compagnia assicurativa coprirà il piano come presentato. Questo processo amministrativo è spesso gestito da infermieri esperti - di solito infermieri registrati, ma a volte anche infermieri pratici autorizzati per la posizione. Un'infermiera di precertificazione svolgerà una serie di compiti diversi per completare questo processo. Tali compiti comprendono l'elaborazione dei ricoveri e gli scarichi dei pazienti, la registrazione dei pazienti, la verifica dell'assicurazione, la garanzia di tutta la documentazione disponibile e in ordine, l'invio di piani di trattamento alle compagnie assicurative e la gestione del processo di ricorso in caso di negazione dell'assistenza. La responsabilità comprende anche la comunicazione delle modifiche apportate ai programmi assicurativi e ai contratti quando richiesto.
Le compagnie di assicurazione richiedono spesso determinati trattamenti e farmaci che devono essere precertificati prima della somministrazione o dell'erogazione al paziente. I fornitori medici sono responsabili di sapere quali procedure e farmaci richiedono la precertificazione e di ottenere l'autorizzazione prima di somministrare il trattamento. Gli infermieri che lavorano nella precertificazione trascorreranno quindi la maggior parte del loro tempo a occuparsi di scartoffie, ricercare informazioni online e in formato cartaceo, gestire l'immissione dei dati delle informazioni richieste e comunicare con operatori sanitari, compagnie assicurative e pazienti. L'infermiera di pre-certificazione può anche effettuare la riconciliazione di fine mese tra i conti dei suoi pazienti e le compagnie assicurative.
Un'infermiera di pre-certificazione raccoglierà tutti i dati medici richiesti dai pazienti che frequentano i professionisti medici e le informazioni appropriate dal paziente in merito alla copertura assicurativa. Successivamente, assegnerà i codici di procedura a tutti i piani di trattamento consigliati. Utilizzando i codici 9 (ICD-9) del Current Technology Technology (CPT) e International Classification ofologies book, l'infermiere di pre-certificazione documenterà tutte le procedure diagnostiche e garantirà l'accuratezza prima di presentare alle compagnie assicurative. Successivamente, determinerà quali precertificazioni sono necessarie, compilando ed elaborando i documenti di pre-certificazione richiesti e presentandoli alla compagnia assicurativa per l'approvazione. Una volta approvato, informerà i medici curanti e il paziente.
Nel caso in cui i piani di trattamento vengano rifiutati, l'infermiera di pre-certificazione di solito avvia il processo di ricorso e lo gestisce fino al completamento. Il coordinamento con il personale delle cartelle cliniche è spesso fondamentale per garantire che le cartelle cliniche dei pazienti siano aggiornate e riflettano l'esito del processo di precertificazione. Inoltre, il ruolo potrebbe anche richiedere l'applicazione dei pagamenti emessi dalle compagnie assicurative sui conti dei pazienti corretti. Altre aspettative includono l'assegnazione di priorità ai carichi di casi, il riconoscimento di casi urgenti e l'elaborazione di casi in modo rapido ed efficiente, nel rispetto dei protocolli adeguati degli operatori sanitari.