Che cos'è una rete di cure gestite?
Una rete di assistenza gestita è un gruppo di medici, ospedali e altre strutture sanitarie che hanno stipulato un contratto per fornire servizi ai clienti di una compagnia assicurativa a tariffe fisse. Ogni compagnia assicurativa stabilisce limiti di commissioni e contributi dei pazienti per ciascuna procedura specifica e tutti i fornitori della rete accettano tali termini. In molti paesi che non offrono assistenza sanitaria pubblica, questo è il modello assicurativo primario.
Di solito, le principali compagnie assicurative si contraggono con una grande percentuale di medici, specialisti, farmacie, ospedali e altri fornitori disponibili in una determinata area per creare una vasta rete di assistenza gestita. Quando un paziente viene curato, gli viene immediatamente addebitato il contributo e il resto della fattura viene inviato alla compagnia di assicurazione. La compagnia assicurativa rivede la fattura, la adegua in base alle condizioni contrattuali, invia un avviso di copertura sia all'operatore sanitario che al paziente e paga la parte approvata della fattura direttamente all'operatore sanitario.
Una caratteristica principale del modello di rete di cure gestite è il sistema di codifica. Senza di essa, il processo sarebbe praticamente impossibile da gestire. A ogni procedura viene assegnato un codice e i prezzi approvati vengono caricati in un database di computer in base a tali codici. Se l'operatore sanitario codifica una fattura in modo errato, verrà ritardata e potrebbe essere negata del tutto.
In un modello di rete di assistenza gestita, la compagnia assicurativa stabilisce anche i tassi di contributo dei pazienti. Nella maggior parte dei casi, le visite mediche, le prescrizioni, le visite al pronto soccorso e le degenze in ospedale sono addebitate al paziente a una tariffa fissa, denominata co-pay. In alcuni casi, questa commissione può essere invece una percentuale forfettaria della fattura totale. Ai pazienti potrebbe essere richiesto di scegliere un medico di base e la co-retribuzione per le visite da questo medico è generalmente inferiore rispetto a quella per gli specialisti. I pazienti possono anche avere una franchigia, un importo fisso che devono pagare su base annuale prima che l'assicurazione inizi a coprire le spese.
Spesso, una rete di assistenza gestita avrà livelli. I fornitori preferiti o "in rete" sono spesso coloro che hanno accettato di accettare un compenso più basso per i servizi e la co-retribuzione del paziente è generalmente la più bassa per questi medici e strutture. I fornitori non preferiti o "fuori rete" hanno rifiutato di stipulare un contratto con la compagnia assicurativa o hanno richiesto un tasso significativamente più elevato per i servizi. L'uso di questi fornitori e servizi generalmente comporta un co-pagamento maggiore per il paziente o potrebbe non essere affatto coperto. Una situazione simile esiste con i farmaci da prescrizione.