Che cos'è una storia medica?
Una storia medica è una raccolta di informazioni su un paziente che include dati medici attuali, la storia passata di problemi medici del paziente, la storia familiare del paziente e informazioni sanitarie pertinenti che possono aiutare un medico o un fornitore di cure a personalizzare la diagnosi e il trattamento per il paziente. Fare una storia medica è una parte importante di molte interazioni medico-paziente e, nelle scuole mediche, i dottori imparano come prendere le storie mediche in modo accurato, rispettoso e rapido. Le persone possono riferirsi ad una storia medica come ad "anamnesi" in alcune regioni del mondo.
L'anamnesi è progettata per fornire contesto e indizi che potrebbero aiutare un medico ad arrivare a una diagnosi. Quando il paziente viene dal medico, il medico prende nota dei sintomi riportati dal paziente e dei segni clinici osservati durante l'appuntamento. Il medico pone anche una serie di domande che sono progettate per far luce sulla situazione attuale, incluso quando sono comparsi i sintomi per la prima volta, che tipo di problemi medici ha avuto il paziente in passato e che tipo di storia familiare ha il paziente.
Le carte dei pazienti fanno parte della loro storia medica e molte carte includono un rapido riferimento in alto che prende atto dei principali eventi nella vita del paziente che possono essere rilevanti. Il medico pone anche domande sullo stile di vita del paziente, scoprendo quanto spesso il paziente si esercita, cosa mangia il paziente e come sono la famiglia, il lavoro e la vita personale del paziente. Mentre alcune cose potrebbero non sembrare immediatamente rilevanti, possono essere preziose. Ad esempio, qualcuno sotto stress sul lavoro può essere ad aumentato rischio di patologie correlate allo stress. Allo stesso modo, è improbabile che qualcuno che non sia sessualmente attivo abbia un'infezione a trasmissione sessuale, che può restringere le scelte diagnostiche.
Molti studi medici e ospedali richiedono che i pazienti o i loro familiari compilino un modulo di anamnesi all'arrivo. Questo modulo viene utilizzato per documentare rapidamente importanti problemi medici, che vanno da una storia di allergie a una descrizione del problema attuale che porta il paziente dal medico. Il medico può utilizzare le informazioni per restringere una diagnosi.
L'anamnesi è un documento privato e sarà strettamente protetto per proteggere il paziente. Alcune delle informazioni potrebbero essere dannose se divulgate a qualcuno che non è autorizzato a visualizzarle e altre informazioni in un'anamnesi potrebbero riguardare cose che il paziente desidera mantenere private. I medici sono addestrati su come conservare queste informazioni e su come porre domande aperte che incoraggeranno un paziente a rispondere onestamente e accuratamente in modo che la storia medica sia il più completa possibile.