Che cos'è una revisione della cartella clinica?
Una revisione della cartella clinica è un esame formale dei dati dei pazienti e delle cartelle cliniche personali allo scopo di convalidare una diagnosi, risolvere le controversie di fatturazione o per facilitare il pagamento di un reclamo di assicurazione sanitaria. Può anche essere eseguito per indagare sulle implicazioni legali derivanti dal subire un infortunio dai servizi medici ottenuti. Il motivo più comune per la revisione delle cartelle cliniche, tuttavia, è determinare la necessità di determinate procedure mediche. In effetti, le compagnie di assicurazione sanitaria spesso lanciano una revisione completa dell'utilizzo (UR) in risposta a un reclamo presentato per la copertura di una procedura medica. Le procedure che possono provocare una revisione variano a seconda della polizza assicurata, ma alcune delle più comuni sono terapie alternative, servizi di assistenza domiciliare, trattamenti di infertilità, trapianti di organi, dispositivi protesici e servizi relativi a condizioni preesistenti.
Va notato che esiste un protocollo per condurre una revisione della cartella clinica a fini di utilizzo da parte delle compagnie assicurative. In particolare, questo tipo di revisione è una valutazione della necessità di attrezzature o servizi medici che sono già stati erogati o amministrati. La gestione dell'utilizzo, d'altra parte, si riferisce alla pre-autorizzazione di attrezzature o servizi. Ciò è significativo perché significa che una compagnia assicurativa può potenzialmente negare la copertura per i servizi resi ma ritenuti non necessari, lasciando il paziente bloccato per il costo completo. Le persone che hanno ricevuto notifica di una revisione imminente dalla loro compagnia di assicurazione o un successivo avviso di "determinazione avversa" dovrebbero sapere che la negazione di qualsiasi reclamo è soggetta a una procedura di ricorso regolata dalla legge.
Un altro motivo comune per richiedere una revisione della cartella clinica è a fini di contenzioso. In effetti, gli avvocati specializzati in lesioni personali o legge di negligenza spesso consultano esperti medici di terze parti per rivedere tutte le cartelle cliniche e ospedaliere, nonché deposizioni e dichiarazioni giurate relative al caso. A volte, questa terza parte viene ottenuta per redigere una lettera di opinione che paragona i servizi e i trattamenti forniti agli standard di cura accettati, che possono essere utilizzati per avviare procedure di transazione o per provocare un'azione formale da parte del comitato per negligenza medica. In alcuni casi, il consulente fungerà da testimone esperto attraverso la testimonianza di prova.
Gli individui possono anche richiedere una revisione per aiutarli a comprendere e valutare meglio il corso del trattamento finora intrapreso e come procedere in futuro. Questo tipo di servizio è di solito offerto da cliniche e strutture specializzate, come quelle che forniscono servizi relativi a infertilità, cancro o abuso e recupero di sostanze. Oltre ad aiutare il paziente a rimanere sulla giusta strada terapeutica, questa pratica si presta anche ad un'indagine su nuove informazioni e procedure applicabili alle condizioni specifiche del paziente.