Che cos'è una nota di procedura?
Una nota sulla procedura è una documentazione di una procedura medica che viene aggiunta alla cartella del paziente dopo che la procedura è stata completata. Le note sulla procedura sono importanti perché indicano chiaramente quali procedure sono state eseguite su un paziente, quando sono state eseguite e quali sono stati i risultati di tali procedure. Inoltre, proteggono ospedali e medici dalle ripercussioni legali registrando in modo chiaro e conciso i dati rilevanti sulle procedure. In alcuni casi, è possibile utilizzare modelli di note di procedura per garantire l'uniformità.
Diverse informazioni sono contenute in una nota di procedura. Il nome del medico che esegue la procedura e chiunque altro sia sempre incluso, insieme a informazioni dettagliate sulla procedura. Piuttosto che dichiarare semplicemente che è stato posizionato un catetere endovenoso, ad esempio, la nota dirà dove, quando, perché e come. La nota sulla procedura include anche informazioni sugli anestetici utilizzati durante la procedura e di solito include anche una nota che sono stati utilizzati materiali e protocollo sterili. Infine, una nota di procedura include anche una sezione in cui si afferma che il consenso informato è stato ottenuto dal paziente, a meno che la procedura non sia stata eseguita durante un'emergenza potenzialmente letale.
Insieme alle altre informazioni nel diagramma di un paziente, le note sulla procedura aiutano a formare un quadro completo di come sta facendo il paziente, dal punto di vista medico. Qualsiasi professionista medico dovrebbe essere in grado di raccogliere il diagramma e sapere tutto sul caso del paziente, dai farmaci che il paziente assume a tutto ciò che è stato fatto per identificare le condizioni del paziente e trattarlo. Le note sulla procedura possono anche essere utili, poiché i medici prenderanno atto di risultati e complicazioni, avvisando il personale medico di altri problemi che dovrebbero essere affrontati.
Il formato per le note sulla procedura è abbastanza standard ed è incluso nella formazione per la maggior parte delle carriere mediche. Le scuole specializzate nell'educazione medica vogliono assicurarsi che i loro laureati siano in grado di offrire un'assistenza sanitaria di qualità e che possano documentare il loro lavoro in modo chiaro e in un formato che possa opporsi in tribunale, se necessario. Sebbene l'obiettivo principale di una nota di procedura sia il miglioramento dell'assistenza generale al paziente, le protezioni legali sono generalmente prese in considerazione quando il personale medico scrive tali note, solo per essere al sicuro.
Per i pazienti, le note sulla procedura possono sembrare piuttosto confuse, perché spesso usano una terminologia medica complessa o abbreviazioni. I pazienti hanno il diritto di consultare le loro cartelle cliniche e, se sono curiosi di sapere qualcosa nelle loro cartelle, possono consultare un medico o un professionista medico per una chiara spiegazione di eventuali informazioni confuse. Nella maggior parte dei paesi, i pazienti possono anche presentare una petizione per correggere le imprecisioni nei loro grafici, comprese le imprecisioni nelle note sulla procedura.