Che cos'è una nota sui progressi?
Una nota sui progressi è un tipo di cartella clinica prodotta da infermieri o medici che si occupano di pazienti in contesti clinici. Questo tipo di cartella clinica è di solito scritto in un formato specifico. La nota sui progressi in genere contiene informazioni sullo stato di avanzamento quotidiano del paziente, sulla diagnosi attuale del paziente, sulla strategia terapeutica prevista dal medico o dall'infermiere e sui risultati dei test più recenti del paziente. La nota di avanzamento tipica di solito non è più lunga di una pagina e generalmente non contiene informazioni di base dettagliate sulle condizioni del paziente. Normalmente, invece, è destinato a far accelerare altri infermieri e medici sull'andamento delle condizioni del paziente.
La maggior parte dei professionisti medici scrive le note sullo stato di avanzamento in un formato standard suddiviso in sezioni per argomento. Questo formato è chiamato Soggettivo, Obiettivo, Valutazione e piano (SOAP). La prima sezione di solito include informazioni su come si sente il paziente quel giorno e qualsiasi cambiamento nelle condizioni del paziente che si sono verificate dall'ultima nota di avanzamento è stato archiviato. Queste informazioni vengono generalmente raccolte intervistando il paziente.
Nella sezione del piano della nota sui progressi, la maggior parte dei professionisti medici descriverà la strategia terapeutica che ritengono migliore. La maggior parte dei professionisti non ritiene necessario descrivere perché abbiano scelto quel piano. Alcuni entreranno in una spiegazione più dettagliata se ritengono che le loro ragioni potrebbero non avere senso per i loro colleghi.
Nella sezione di valutazione della nota, il medico o l'infermiere registrerà la sua opinione sull'attuale diagnosi del paziente. Di solito ci sarà anche una breve dichiarazione sull'andamento della condizione, se rimane stabile, sembra peggiorare o sembra migliorare. Nella sezione obiettivo della nota di avanzamento, la maggior parte degli infermieri e dei medici registrerà i risultati di tutti i test medici che sono tornati da quando è stata depositata l'ultima nota di avanzamento.
Le note sui progressi possono essere archiviate quotidianamente se le condizioni del paziente sono gravi. In ogni caso, tale nota viene solitamente archiviata quando il paziente viene ricevuto, quando viene rilasciato o se muore in ospedale. Di solito saranno anche archiviati se il paziente ha un episodio di emergenza, è sottoposto a una procedura o un intervento chirurgico o è trasferito su un'altra unità. Una nuova nota di progresso sarà quasi sempre scritta se i sintomi del paziente cambiano o se si sviluppano nuovi sintomi.