Che cos'è l'assicurazione sanitaria HMO?
L'assicurazione sanitaria HMO è la copertura sanitaria offerta da un'organizzazione di mantenimento della salute o HMO. Questo tipo di assicurazione sanitaria è considerato un sottoinsieme di servizi medici prepagati in cui i membri dell'organizzazione possono ottenere servizi medici da un gruppo selezionato di medici e strutture sanitarie. La struttura della maggior parte delle opzioni di assicurazione sanitaria HMO è diversa dalle altre opzioni di assicurazione medica in quanto la copertura è valida solo quando il membro utilizza i servizi di medici e strutture che hanno un accordo contrattuale con l'organizzazione.
Sebbene vi sia una certa differenza nella struttura operativa, la maggior parte dei piani di assicurazione sanitaria HMO richiede che ciascun membro scelga un medico di base. Questo medico funge da conduttura attraverso la quale devono essere organizzati tutti i servizi medici previsti dal piano. Ad esempio, se un membro dovesse avvertire la necessità di consultare uno specialista di qualsiasi tipo, deve prima ricevere un referral dal medico di base prima che l'HMO compensi lo specialista per i servizi resi. Al di fuori di un'emergenza medica, il membro deve sempre rivolgersi al medico di base prima di cercare qualsiasi tipo di trattamento medico coperto da un altro professionista sanitario, anche se quel professionista fa anche parte della rete HMO.
L'obiettivo dell'assistenza HMO in generale è fornire servizi medici accessibili e competenti a quante più persone possibile. Allo stesso tempo, la struttura dell'assicurazione sanitaria HMO è progettata anche per eliminare trattamenti spuri, test e altri fattori che spesso spingono verso l'alto il costo delle cure mediche. Questi due obiettivi primari hanno contribuito a rafforzare il fascino dell'assicurazione sanitaria HMO negli Stati Uniti negli anni '70, spingendo un certo numero di aziende a passare da opzioni di assicurazione sanitaria più tradizionali a un piano HMO.
I fornitori di assicurazioni sanitarie HMO funzionano normalmente in uno di due modelli. Con il modello di gruppo, l'organizzazione stipula un contratto con i medici in una determinata area geografica per fornire servizi ai membri residenti nella regione. Ai medici viene corrisposto un canone mensile per ciascun membro HMO posto sotto la loro cura, con la stipula che forniscono un minimo specificato di servizi di base. Con questo modello di gruppo indipendente, i medici sono ancora liberi di accettare pazienti non associati all'HMO e che sono coperti da altri piani assicurativi.
Esiste anche un modello di gruppo noto come gruppo prigioniero. In questo scenario, la pratica di gruppo viene creata dall'HMO allo scopo esplicito di servire i pazienti con HMO. I medici associati alla pratica non accettano pazienti non-HMO e ricevono il loro compenso sotto forma di pagamenti mensili per ciascun membro HMO assegnato alle loro cure.
Oltre ai due modelli di gruppo, esiste anche il modello di staff. Con questo approccio, i medici hanno sede in una struttura di proprietà e gestita dall'HMO e sono impiegati a tempo pieno dell'organizzazione. Invece della retribuzione mensile in base al numero di pazienti assegnati al medico, ogni professionista sanitario riceve uno stipendio.
Nel corso degli anni, l'assicurazione sanitaria HMO è stata oggetto di controversie. I sostenitori di questo tipo di copertura medica notano che la struttura della maggior parte delle organizzazioni HMO ha portato a una riduzione delle prestazioni di procedure e trattamenti non necessari in alcuni casi. Inoltre, le disposizioni per un esame annuale a titolo di salvaguardia sono anche pubblicizzate come un segno dell'approccio proattivo che la maggior parte delle organizzazioni HMO ha nei confronti del benessere medico dei membri.
I detrattori dei piani di assicurazione sanitaria HMO rilevano che molti piani prevedono un pagamento mensile fisso per ogni membro assegnato a un medico di assistenza primaria specifico. Se ci sono pochissimi medici affiliati a HMO in una determinata località, questo può portare a un singolo medico di base che viene inondato da un numero enorme di pazienti. Di conseguenza, la quantità di tempo che il medico può trascorrere con ciascun paziente può essere limitata e influire quindi sulla qualità delle cure mediche fornite.
Mentre parte dell'entusiasmo iniziale per l'assicurazione sanitaria HMO si è in qualche modo raffreddato negli Stati Uniti, questo approccio all'assistenza sanitaria rimane una valida alternativa. Rimangono in funzione diverse compagnie di assicurazione sanitaria HMO, la maggior parte delle quali ha perfezionato il modello originale degli anni '70 in modo che alcune delle questioni operative degli anni passati non siano più in atto.