Qual è la differenza tra un HMO e un PPO?
Un'organizzazione di mantenimento della salute (HMO) e un'organizzazione del fornitore preferenziale (PPO) presentano diverse differenze, ad esempio quali medici possono vedere i pazienti, quanto costano i servizi e come vengono conservate le cartelle cliniche. La differenza più significativa tra le due organizzazioni è la possibilità di selezionare i fornitori di assistenza sanitaria. Come suggerisce il nome, un'organizzazione di provider preferita consente a un paziente di selezionare qualsiasi fornitore di assistenza sanitaria, all'interno o all'esterno della rete, mentre un'organizzazione di manutenzione sanitaria di solito richiede a un paziente di selezionare un fornitore di assistenza primaria che può fornire referenze ad altri specialisti medici.
Scelta del fornitore di assistenza sanitaria
Il PPO offre scelta e flessibilità, ma è spesso più costoso. Con un PPO, i pazienti possono consultare qualsiasi medico desiderino o visitare qualsiasi ospedale scelgano, di solito all'interno di una rete preferita di fornitori. Non è necessario designare un medico di base e di solito si può vedere qualsiasi specialista senza referral.
Al contrario, un HMO richiede che i pazienti vedano solo i medici o gli ospedali nel loro elenco di fornitori e inoltre i pazienti devono scegliere un medico di base che dirigerà l'assistenza e indirizzerà i pazienti a specialisti approvati. Questo tipo di organizzazione offre meno scelte e può rendere più difficile il cambiamento dei medici o la ricerca di seconde opinioni. Generalmente, l'HMO non copre, senza previa approvazione, le spese mediche sostenute dal vedere qualcuno che non ha un contratto con l'HMO, ma di solito avrà una copertura definita per le cure mediche di emergenza quando i pazienti viaggiano al di fuori dell'area di copertura normale.
Esistono alcune eccezioni: un grande HMO come Kaiser Permanente può consentire ai pazienti di utilizzare ospedali o specialisti che svolgono un servizio che i loro medici e le strutture non forniscono. A meno che la situazione sanitaria non sia un'emergenza, l'ottenimento di servizi come questi di solito comporta processi di approvazione e potrebbe richiedere una grande quantità di scartoffie e burocrazia.
Differenze di costo
A seconda dei termini di copertura della PPO, un medico o un ospedale al di fuori dell'elenco dei fornitori preferiti costerà più di quelli della rete; l'organizzazione pagherà in genere un intervallo compreso tra il 70 e l'80 percento delle spese maturate, con il paziente che paga il saldo residuo di tasca propria. Gli HMO hanno generalmente un costo fisso per ogni servizio, il che rende facile pianificare in anticipo i costi medici. Spesso, l'organizzazione fissa una percentuale fissa del conto e, una volta che una franchigia specifica è stata soddisfatta, il paziente è tenuto a pagare il saldo residuo con i propri soldi.
Cartelle cliniche
Quando un paziente sceglie un fornitore di cure primarie con un HMO, le cartelle cliniche vengono tenute insieme all'interno dell'organizzazione. Di conseguenza, quando un paziente viene indirizzato a un altro fornitore, tutte le cartelle cliniche correlate vengono in genere inviate automaticamente alla nuova struttura. Mentre un'organizzazione del fornitore preferita consente ai pazienti di scegliere i fornitori all'interno o all'esterno della rete, non memorizza le cartelle cliniche in un unico posto, il che può significare che un paziente può trascorrere più tempo nel tentativo di trasferire le cartelle cliniche.
La scelta di un'organizzazione
Spesso i dipendenti non hanno davvero la possibilità di scegliere l'assicurazione che possono ottenere in quanto la loro azienda offrirà solo l'una o l'altra. Quando viene scelta, di solito possono scegliere tra il mantenimento della salute e le organizzazioni di fornitori preferite. A seconda delle esigenze di salute del paziente e dei livelli di reddito, la PPO può in definitiva essere una scelta migliore perché fornisce l'accesso a un numero maggiore di operatori sanitari e strutture mediche. È consigliabile accertare il numero di medici e strutture di rete offerti nei piani PPO prima di decidere, poiché alcuni piani HMO possono essere affari migliori quando l'HMO si contrae con più fornitori rispetto a un PPO.