医療レビュー看護師は何をしますか？

医療レビュー看護師は、患者の記録を評価して、治療の医学的必要性を判断します。これは、多くの場合、保険請求を承認および拒否する根拠として使用されます。このような看護師は、病院または同様の施設で働いて、管理者が提供する種類の治療と、潜在的に実験的な手順に最も適切な状況について決定を下すのを支援することもできます。医療レビュー看護師は通常、症例管理と直接的な患者ケアで積極的な看護ライセンスと数年の経験を持っている必要があります。

保険会社は、レビューなしで基本的な治療を承認するために包括的なポリシーを導入し、他の問題を医療レビュー看護師に送ることができます。治療が疑わしい場合や、費用のかかる代替品が利用できる場合は、レビューをトリガーする可能性があります。同様に、保険プロトコルが守られていない場合、または診断の妥当性について懸念がある場合。医療レビュー看護師は患者の記録を見て、患者やケア策と会うこともあります状況について議論する人。これは、決定に影響を与える可能性のある拡張状況について学ぶ機会を提供します。

彼らの仕事の一環として、医療レビュー看護師は、異常な状態と治療についてさらに学ぶために研究を行うことができます。彼らは通常、最新の標準プロトコルに追いつき、ケア提供者による決定を理解し、医療レビューに備えるために特定の分野での研究に従う可能性があります。事件を慎重に検討した後、医療レビュー看護師は、どのように進むかについての推奨事項を発行できます。これには、看護師がクレームを承認または拒否した理由を説明するために行われた状況、行われた行動、および行われた研究の結果をカバーする詳細な文書が伴います。

個々のケースを見ることに加えて、医療レビュー看護師は、保険会社と協力して基準とプロトコルを設定することができます。彼らはそれを主張するかもしれません一部の診断と治療は基本的であり、承認されるべきであり、容疑者の状況にフラグを立てるためのガイドラインを提供できます。これにより、レビュー担当者がこの二次評価が本当に必要なケースに集中できるようにすることにより、企業の運用を合理化できます。また、患者が拒否を訴えたときに医療レビュー看護師が保険代表者と協力し、事件について詳しく説明し、代表者が補償の拒否を逆転させるかどうかを判断するのに役立つかもしれません。

レビュアーは、患者のニーズ、治療オプションと代替案、および全体的なコストについて考えています。彼らは保険会社のためにお金を節約することを任されていますが、彼らはまた、患者が治療のために適切な補償を受けることを保証する責任があります。何かが医学的に示されているように見える場合、たとえそれが費用であっても、医療審査看護師は通常それを承認します。