HMOヘルスプランとは

HMO（健康維持組織）の健康プランは、顧客が固定の月額料金を支払うだけでなく、医療専門家や企業が提供するサービスの共同支払いをするタイプの健康保険プランです。 医師および他の医療提供者は、健康保険会社から患者ごとに固定料金を受け取ります。 HMOヘルスプランは通常、契約病院、医師、診療所、セラピスト、および歯科医のネットワーク内で提供されるサービスのみを対象としています。

HMO健康プランは、健康保険業界で人気のあるオプションです。 多くの雇用主と政府機関は、HMOプランを使用して、米国のメディケアなど、特定の種類の政府助成の健康保険の対象となる従業員と人々の健康保険に加入しています。 一部のアメリカの州では、健康保険の対象となるすべての人の半数以上がHMO健康保険に加入しています。

健康維持組織の全体的な目標は、関係者全員のコストを低く抑えることです。 HMOヘルスプランには免責条項が不要であるため、患者の費用を大幅に節約できます。 通常、固定料金と自己負担金に加えて保険の月額料金が、HMOの唯一の財務要件です。 コストが低いため、健康維持組織は、多くの場合、医療施設や契約先​​の企業に多くのビジネスを提供しています。 HMOヘルスプランは、コスト削減に関しては、患者と医療提供者にとってメリットがあります。

ただし、HMO計画にはいくつかの要件があり、それは患者にとっては議論の余地があり、魅力のないものです。 HMOのお客様は、HMOネットワークの一部であるプライマリケア医を選択する必要があります。 これは、特に進行中の健康状態の人のために、人が医師または専門医を切り替える必要がある場合に問題になる可能性があります。 専門家への訪問など、他の医療サービスが必要な場合、プライマリケア医は、サービスがHMO健康保険でカバーされるように、患者の紹介を行う必要があります。

さらに、コストを低く抑えるために、HMOヘルスプランは、特定の種類の手順、サービス、および薬剤に対してのみ支払うことがよくあります。 そのため、一部の患者と医師は、HMOの決定に異議を申し立て、追加の保険または追加の保険の適用を求める必要がある立場にいることに気付きます。 これは珍しいことではなく、医学的に必要であると思われる場合、HMOが追加サービスをカバーすることに同意する可能性があります。

健康維持組織は医療ネットワーク内のサービスのみをカバーすることで知られていますが、緊急事態では一部の例外が許可されています。 HMOに登録している人は誰でも、何がカバーされ、何がカバーされていないか、どのような状況で例外が許可されているかを明確に理解する必要があります。 通常、HMOのお客様には、対象のサービス、施設、病院、医師、セラピストをすべて記載した書籍またはウェブサイトへのアクセス権が付与されます。 ネットワーク外のサービスと料金も同様に定義およびリストする必要があります。

HMOの健康プランは、費用対効果が非常に高いため、健康保険業界で成長を続けています。 彼らはまた、一部の市民の健康保険に資金を提供している政府にも非常に魅力的です。 健康維持組織は、米国やスイスを含む多くの国で人気があります。