SOAP Noteとは何ですか？

SOAPノートは、医師または他の医療専門家によって書かれた要約であり、患者の様子を説明しています。 SOAPという用語は、主観的、客観的、評価、計画という言葉の頭字語です。 これらの4つの単語は、メモを構成する4つのセクションを説明しています。 通常、メモは、最後の評価以降に患者が行った進捗を評価するために使用されます。 医師やその他の医療専門家は、病院の患者についてこれらのメモを毎日書き、また、外来の予約のために書きます。 SOAPノートは医療記録の重要な部分であり、医療費請求の目的でも重要です。

SOAPノートの主観的なセクションには、患者の気分に関する情報が含まれています。 患者が抱えている症状、およびこれらの症状がどのように進行したかを含めることができます。 入院患者の場合、このセクションには、看護師が患者の行動をどのように考えているか、および患者が過去1日で大きな問題を抱えていたかどうかも含めることができます。

測定および観察できる情報は、SOAPノートの客観的な部分に属します。 このセクションは、多くの場合、温度、血圧、呼吸数、心拍数などのバイタルサインの記録から始まります。 メモの後続の部分には、医師または他の医療専門家が実施した身体検査の結果が含まれています。 次に、臨床検査または画像検査の結果が含まれます。

患者の状態の評価と要約は、SOAPノートの評価部分に含まれています。 多くの場合、このセクションには患者のさまざまな診断が含まれます。 それは、患者が彼の治療計画でどれだけうまくやっているかに対処します。 情報がまだ収集されているために患者に医学的診断がない場合は、このセクションで患者が抱えている症状について説明します。

最後に、SOAPノートは計画で終了します。 入院患者の場合、これには一般に、翌日に行われる検査、研究、薬物療法、またはその他の治療が含まれます。 さらに、患者が退院できる時期に関する長期計画も含めることができます。 外来患者の場合、計画では次の予約まで従う治療計画について話し合います。 メモの評価と計画のセクションはしばしばマージされ、特定の症状または診断の評価の直後に計画が与えられます。

SOAPノートは医療記録の重要な部分であり、患者と医師との相互作用を要約した法的文書と見なされます。 メモは医療費請求にも使用されます。 より複雑な患者は、より多くのトピックに対処するより長いメモを持ち、これらのケースでは払い戻しが高くなります。