관리 의료 네트워크 란 무엇입니까?

관리 의료 네트워크는 보험 회사의 고객에게 고정 요금으로 서비스를 제공하기 위해 계약 한 의사, 병원 및 기타 의료 시설 그룹입니다. 각 보험 회사는 각 특정 절차에 대한 수수료 제한 및 환자 기부금을 설정하고 네트워크의 모든 제공자는 해당 약관에 동의합니다. 공중 보건 서비스를 제공하지 않는 많은 국가에서 이것은 주요 보험 모델입니다.

일반적으로 주요 보험 회사는 주어진 영역의 가용 의사, 전문가, 약국, 병원 및 기타 제공 업체의 많은 비율과 계약을 맺고 광범위한 관리 의료 네트워크를 만들었습니다. 환자가 치료를 받으면 즉시 기부금이 청구되며 법안의 나머지 부분은 보험 회사로 보내집니다. 보험 회사는 법안을 검토하고 계약 조건에 따라 조정하고 의료 서비스 제공자와 환자 모두에게 보험 통지를 보내고 법안의 승인 된 부분을 CA에 직접 지불합니다.RE 제공자.

관리 된 의료 네트워크 모델의 주요 기능은 코딩 시스템입니다. 그것 없이는 프로세스가 거의 관리가 불가능합니다. 모든 절차에는 코드가 할당되며 승인 된 가격 책정은 해당 코드를 기반으로 컴퓨터 데이터베이스에로드됩니다. 의료 제공자가 청구서를 잘못 코딩하면 지연되어 완전히 거부 될 수 있습니다.

관리 의료 네트워크 모델에서 보험 회사는 환자 기여율을 설정합니다. 대부분의 경우, 의사 방문, 처방전, 응급실 방문 및 병원 체류는 코 페이라고 불리는 정액 요금으로 환자에게 청구됩니다. 경우에 따라이 수수료는 대신 총 청구서의 정액 비율 일 수 있습니다. 환자는 1 차 진료 의사를 선택해야 할 수도 있고,이 의사 방문을위한 공동 지불은 일반적으로 전문가 방문보다 낮습니다. 환자는 공제액이있을 수 있으며, 지불 해야하는 정해진 금액보험이 비용을 충당하기 전에 매년 매년 기준으로.

종종 관리 의료 네트워크에는 레벨이 있습니다. 선호하는 또는 "네트워크"제공자는 종종 서비스에 대한 보상이 낮은 보상을 수락하기로 동의 한 사람들이며, 환자의 공동 지불은 일반적으로 이러한 의사와 시설에서 가장 낮습니다. 비 선호 또는 "네트워크 밖"공급자는 보험 회사와 계약을 거부하거나 서비스에 대해 상당히 높은 비율을 요구했습니다. 이러한 공급자와 서비스의 사용은 일반적으로 더 높은 환자의 공동 지불을 수반하거나 전혀 보장되지 않을 수 있습니다. 처방약과 비슷한 상황이 있습니다.