관리 의료 네트워크 란 무엇입니까?

관리 의료 네트워크는 고정 요금으로 보험 회사의 고객에게 서비스를 제공하기로 계약 한 의사, 병원 및 기타 의료 시설 그룹입니다. 각 보험 회사는 각 특정 절차에 대해 수수료 한도 및 환자 부담금을 설정하며 네트워크의 모든 공급자는 해당 조건에 동의합니다. 공공 의료 서비스를 제공하지 않는 많은 국가에서는 이것이 기본 보험 모델입니다.

일반적으로 주요 보험 회사는 광범위한 관리 의료 네트워크를 만들기 위해 특정 지역의 의사, 전문가, 약국, 병원 및 기타 의료 제공자와 계약을 맺습니다. 환자가 치료를 받으면 즉시 기부금이 청구되고 나머지 청구서는 보험 회사로 보내집니다. 보험 회사는 청구서를 검토하고, 계약 조건에 따라 조정하며, 의료 서비스 제공자와 환자 모두에게 보험 적용 통지를 보내고, 청구서의 승인 된 부분을 치료 제공자에게 직접 지불합니다.

관리 의료 네트워크 모델의 주요 특징은 코딩 시스템입니다. 그렇지 않으면 프로세스를 관리하는 것이 사실상 불가능합니다. 모든 절차에는 코드가 할당되고 승인 된 가격이 해당 코드를 기반으로 컴퓨터 데이터베이스에로드됩니다. 의료 서비스 제공자가 청구서를 잘못 코딩하면 지연되어 전적으로 거부 될 수 있습니다.

관리 의료 네트워크 모델에서 보험 회사는 환자 기여도도 설정합니다. 대부분의 경우 의사의 방문, 처방전, 응급실 방문 및 입원 비용은 공동 부담금이라는 정액 요금으로 환자에게 청구됩니다. 경우에 따라이 수수료는 전체 청구서의 정액 비율 일 수도 있습니다. 환자는 일차 진료 의사를 선택해야 할 수도 있으며,이 의사 방문에 대한 코 페이먼트는 일반적으로 전문가 방문에 비해 낮습니다. 환자는 보험이 비용을 충당하기 전에 매년 지불해야하는 공제액 인 정해진 금액을 가질 수도 있습니다.

종종 관리 의료 네트워크에는 레벨이 있습니다. 선호 또는 "네트워크 내"제공자는 종종 서비스에 대한 낮은 보상을 수락하기로 동의 한 제공자이며, 환자의 코 페이먼트는 일반적으로 이러한 의사와 시설에서 가장 낮습니다. 비선호 또는 "네트워크 외부"제공자는 보험 회사와의 계약을 거부했거나 서비스 요금을 크게 요구했습니다. 이러한 서비스 제공자 및 서비스를 사용하려면 일반적으로 환자 코 페이먼트가 높아지거나 전혀 보장되지 않을 수 있습니다. 처방약과 비슷한 상황이 있습니다.