진행 노트는 무엇입니까?

진행 노트는 임상 환경에서 환자를 돌보는 간호사 나 의사가 제작 한 의료 기록 유형입니다. 이 유형의 의료 기록은 일반적으로 특정 형식으로 작성됩니다. 진행 상황에는 일반적으로 환자의 일일 진행, 환자의 현재 진단, 의사 또는 간호사의 의도 된 치료 전략 및 환자의 최신 검사 결과에 대한 정보가 포함되어 있습니다. 일반적인 진행 노트는 일반적으로 길이가 1 페이지 이하이며 일반적으로 환자의 상태에 대한 자세한 배경 정보를 포함하지 않습니다. 대신에 그것은 일반적으로 다른 간호사와 의사를 환자의 상태의 진행 상황에 따라 속도로 끌어 올리기위한 것입니다.

대부분의 의료 전문가는 주제별로 섹션으로 분류 된 표준화 된 형식으로 진행 노트를 작성합니다. 이 형식을 주관적, 객관적, 평가 및 계획 (SOAP)이라고합니다. 첫 번째 섹션에는 일반적으로 환자가 그 날의 느낌과 환자의 변화에 ​​대한 정보가 포함됩니다.마지막 진행 노트가 제출 된 이후로 발생한 조건. 이 정보는 일반적으로 환자를 인터뷰하여 수집합니다.

진행 노트의 계획 섹션에서 대부분의 의료 전문가는 그들이 가장 잘 생각하는 치료 전략을 설명합니다. 대부분의 전문가들은 왜 그 계획을 선택했는지 설명 할 필요가 없다고 생각합니다. 어떤 사람들은 동료들에게 이유가 없다고 생각한다면 더 자세한 설명에 들어갈 것입니다.

노트의 평가 섹션에서 의사 또는 간호사는 환자의 현재 진단에 대한 그의 의견을 기록합니다. 또한 상태의 진행 상황에 대한 간단한 진술이있을 것입니다. 조건은 안정적이든, 악화되고있는 것처럼 보이거나 더 좋아지고있는 것 같습니다. 진행 노트의 목표 섹션에서 대부분의 간호사와 의사는 마지막 프로 이후로 돌아온 모든 의료 검사 결과를 기록합니다.그레이스 메모가 제출되었습니다.

환자의 상태가 심한 경우 진행 노트를 매일 제출할 수 있습니다. 어쨌든, 그러한 메모는 일반적으로 환자가받을 때, 석방 될 때 또는 병원에서 사망 할 때 제기됩니다. 환자가 응급 에피소드를 경험하거나 절차 나 수술을 받거나 다른 부대로 옮겨지는 경우 일반적으로 제기됩니다. 환자의 증상이 변하거나 새로운 증상이 발생하면 새로운 진행 상황 노트가 거의 항상 기록됩니다.