HMO 건강 보험이란 무엇입니까?

HMO 건강 보험은 건강 관리 기관 또는 HMO에서 제공하는 건강 보험입니다. 이 유형의 건강 보험은 선진 의료 서비스의 하위 집합으로 간주되며 조직의 회원은 선택된 그룹의 의사 및 건강 관리 시설에서 의료 서비스를받을 수 있습니다. 대부분의 HMO 건강 보험 옵션의 구조는 회원이 조직과 계약을 맺은 의사 및 시설의 서비스를 이용할 때만 보장이 적용된다는 점에서 다른 의료 보험 옵션과 다릅니다.

운영 구조에는 약간의 차이가 있지만 대부분의 HMO 건강 보험 계획에서는 각 회원이 일차 진료 의사를 선택해야합니다. 이 의사는 플랜에 따라 제공되는 모든 의료 서비스가 마련되어야하는 파이프 라인 역할을합니다. 예를 들어, 회원이 어떤 종류의 전문의도 만나야 할 필요가 있다고 생각되면 HMO가 전문의에게 제공 한 서비스에 대해 보상하기 전에 먼저 주치의의 추천을 받아야합니다. 의료 응급 상황이 아닌 경우, 해당 전문가가 HMO 네트워크의 일부인 경우에도 다른 의료 전문가의 보험 적용 치료를 받기 전에 가입자는 항상 주치의를 거쳐야합니다.

일반적으로 HMO 치료의 목표는 가능한 많은 사람들에게 저렴하고 유능한 의료 서비스를 제공하는 것입니다. 동시에 HMO 건강 보험의 구조는 의사 치료, 검사 및 종종 의료 비용을 상승시키는 기타 요인을 제거하도록 설계되었습니다. 이 두 가지 주요 목표는 1970 년대 미국에서 HMO 건강 보험의 매력을 높이는 데 도움이되었으며, 많은 회사들이 전통적인 건강 보험 옵션에서 HMO 계획으로 전환하도록 촉구했습니다.

HMO 건강 보험 제공자는 일반적으로 두 가지 모델 중 하나에서 작동합니다. 조직은 그룹 모델을 통해 특정 지역의 의사와 계약을 맺고 지역 내에 거주하는 회원에게 서비스를 제공합니다. 담당 의사는 자신이 관리하는 각 HMO 회원에 대해 월별 요금을 지불하고 지정된 최소 기본 서비스를 규정합니다. 이 독립적 인 그룹 모델을 통해 의사는 여전히 HMO와 관련이없고 다른 보험 플랜의 적용을받는 환자를 자유롭게 수용 할 수 있습니다.

조임 그룹으로 알려진 그룹 모델도 있습니다. 이 시나리오에서, 그룹 관행은 HMO 환자에게 서비스를 제공하기위한 목적으로 HMO에 의해 생성됩니다. 진료와 관련된 의사는 비 HMO 환자를받지 않으며 치료에 배정 된 각 HMO 회원에 대한 월별 지불 형태로 보상을받습니다.

두 그룹 모델 외에도 직원 모델도 있습니다. 이러한 접근 방식을 통해 의사는 HMO가 소유하고 운영하는 시설을 기반으로하며 조직의 정규 직원입니다. 의사에게 할당 된 환자 수를 기준으로 한 월별 지불 대신 각 의료 전문가에게 급여가 지급됩니다.

수년에 걸쳐 HMO 건강 보험은 논란의 대상이되어 왔습니다. 이러한 유형의 의료 보장을지지하는 사람들은 대부분의 HMO 조직의 구조로 인해 불필요한 절차와 치료의 성능이 저하되는 경우가 있습니다. 또한, 보호 수단으로서의 연례 검사 규정은 대부분의 HMO 조직이 회원의 의료 복지에 대해 선제 적 접근 방식의 표시로 선전합니다.

HMO 건강 보험 플랜의 보증인은 많은 플랜이 특정 1 차 진료 의사에게 배정 된 모든 회원에게 고정 된 월별 지불을 제공한다는 점에 주목합니다. 특정 지역에 HMO 계열 의사가 거의없는 경우, 단일 주치의가 수많은 환자에게 침수 될 수 있습니다. 결과적으로, 의사가 각 환자와 함께 보낼 수있는 시간이 제한되어 제공되는 의료의 질에 영향을 줄 수 있습니다.

HMO 건강 보험에 대한 초기 열정 중 일부는 미국에서 다소 냉각되었지만 건강 관리에 대한 이러한 접근 방식은 여전히 ​​실용적인 대안입니다. 몇 개의 HMO 건강 보험 회사가 운영 중이며, 대부분 1970 년대부터 원래 모델을 개선하여 몇 년 전의 일부 운영 문제가 더 이상 해결되지 않고 있습니다.