Wat doet een zorgverzekeraar?
Een specialist in ziektekostenverzekeringen helpt zorgverleners doorgaans met het organiseren van informatie over claims of andere documentatie. Om dit te doen, hebben dit soort professionals gedetailleerde kennis nodig over hoe verschillende zorgverzekeraars werken, evenals competentie in een breed scala aan medische codes en protocollen. Klinische of administratieve ervaring in een medische omgeving kan ook van cruciaal belang zijn voor het succes van een individu als specialist in ziektekostenverzekeringen.
Professionele specialisten in ziektekostenverzekeringen in medische kantoren leggen hun werk vaak uit door te verwijzen naar recente fenomenen op het gebied van gezondheidszorg en ziektekostenverzekeringen. Een daarvan is de complexiteit van claims in de ziekteverzekering, die in veel landen worden gefactureerd aan nationale gezondheidszorgprogramma's. Andere problemen zijn nieuwe praktijken van particuliere zorgverzekeraars om de manier te wijzigen waarop betalingen voor claims worden gedaan. De algemene taak van de specialist in ziektekostenverzekeringen is om uit te zoeken welke problemen een zorgverlener uitdagen en deze aan te pakken via een competente omgang met documentatie.
Naast het stroomlijnen van verzekeringsdocumenten en het faciliteren van verzekeringsbetalingen, moet een zorgverzekeringsspecialist de overheidsvoorschriften begrijpen die betrekking hebben op de behandeling van gezondheidsgegevens van patiënten. In de VS bijvoorbeeld is de HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act) iets dat specialisten in zorgverzekeringen moeten weten en naleven. Andere interne voorschriften kunnen ook van toepassing zijn, waar organisaties zoals de Joint Commission of Accreditation on Hospitals (JCAHO) richtlijnen opstellen voor ziekenhuizen en andere faciliteiten, volgens hun nationale of regionale rechtsgebieden.
Specialisten in ziektekostenverzekeringen moeten weten hoe artsen en andere gezondheidswerkers de diagnose en behandeling van patiëntenzaken documenteren. Ze moeten begrijpen hoe claims in de ziekteverzekering en toelichtingsformulieren (EOB) worden samengesteld. Dit alles vergt veel onderzoek naar conventies zoals ICD-codering (International Classification of Disease), codering van de huidige procedure-terminologie (CPT) en het gebruik van verschillende vormen in een nationale of regionale context. Veel van deze technische informatie wordt behandeld in verschillende certificeringsprogramma's of voorbereidende cursussen voor specialisten in de ziekteverzekering.
Samen met al het bovenstaande moet de zorgverzekeraar de strategie van de werkgever kennen om verzekeringsgerelateerde uitdagingen aan te gaan. Dit omvat vaak normen voor het opnieuw factureren van claims met gewijzigde informatie binnen een bepaalde periode. Succesvolle claimresolutie berust vaak op een grondige kennis van de werking van het kantoor van de particuliere ziektekostenverzekeraar of van de overheid.