Wat doet een medische beoordelingsverpleegkundige?
Een medische beoordelingsverpleegkundige evalueert patiëntendossiers om de medische noodzaak van behandeling te bepalen. Dit wordt vaak gebruikt als basis om verzekeringsclaims goed te keuren en te weigeren. Dergelijke verpleegkundigen kunnen ook werken voor een ziekenhuis of een vergelijkbare faciliteit om beheerders te helpen beslissingen te nemen over het soort behandeling om te bieden en de meest geschikte omstandigheden voor mogelijk experimentele procedures. Verpleegkundigen voor medische evaluatie moeten meestal een actieve verpleegvergunning hebben en meerdere jaren ervaring in case management en directe patiëntenzorg.
verzekeringsmaatschappijen kunnen dekenbeleid hebben om de basisbehandeling zonder beoordeling goed te keuren en andere problemen naar een medische beoordelingsverpleegkundige te sturen. Als een behandeling twijfelachtig kan zijn of een minder duur alternatief beschikbaar is, kan dit een beoordeling veroorzaken. Evenzo als verzekeringsprotocollen niet werden gevolgd of zijn er zorgen over de geldigheid van een diagnose. De medische beoordelingsverpleegkundige kijkt naar het patiëntendossier en kan ook patiënten en zorgverlener ontmoeteners om de situatie te bespreken. Dit biedt de mogelijkheid om te leren over verzachtende omstandigheden die de beslissing kunnen beïnvloeden.
Als onderdeel van hun werk kunnen verpleegkundigen medische beoordelingen onderzoek doen om meer te leren over ongebruikelijke aandoeningen en behandelingen. Ze houden meestal de nieuwste standaardprotocollen bij om de beslissingen van zorgverleners te begrijpen en kunnen onderzoek volgen op een bepaald gebied om voorbereid te zijn op medische beoordelingen. Na een zorgvuldige overweging van de zaak kan de medische beoordelingsverpleegkundige een aanbeveling doen over hoe verder te gaan. Dit gaat gepaard met een gedetailleerd document over de ondernomen situatie, acties en de uitkomst van enig onderzoek dat is uitgevoerd om uit te leggen waarom de verpleegkundige de claim heeft goedgekeurd of geweigerd.
Naast het bekijken van individuele gevallen, kunnen verpleegkundigen medische beoordelingen samenwerken met verzekeringsmaatschappijen aan het vaststellen van normen en protocollen. Dat kunnen zij bewerenSommige diagnoses en behandelingen zijn basic en moeten worden goedgekeurd en kunnen richtlijnen bieden voor het markeren van verdachte situaties. Dit kan de activiteiten bij het bedrijf stroomlijnen door beoordelingspersoneel toe te staan zich te concentreren op de zaken die deze secundaire evaluatie echt nodig hebben. Het kan ook nodig zijn voor een medische beoordelingsverpleegkundige om met verzekeringsvertegenwoordigers samen te werken wanneer patiënten in beroep gaan tegen ontkenningen, om meer in detail te gaan over de zaak en de vertegenwoordiger te helpen bepalen of de weigering van de dekking moet worden omgekeerd.
Reviewers denken na over de behoeften van de patiënt, behandelingsopties en alternatieven en algemene kosten. Hoewel ze de taak hebben om geld te besparen voor de verzekeringsmaatschappij, zijn ze ook verantwoordelijk om ervoor te zorgen dat patiënten een passende dekking krijgen voor hun behandeling. Als iets medisch lijkt te worden aangegeven, zelfs als het kosten is, zal de medische beoordelingsverpleegkundige het meestal goedkeuren.