Wat doet een medisch verpleegkundige?
Een medisch verpleegkundige evalueert patiëntendossiers om de medische noodzaak van behandeling te bepalen. Dit wordt vaak gebruikt als basis om verzekeringsclaims goed te keuren en te weigeren. Dergelijke verpleegkundigen kunnen ook werken voor een ziekenhuis of een soortgelijke faciliteit om beheerders te helpen bij het nemen van beslissingen over de soorten behandelingen die moeten worden gegeven en de meest geschikte omstandigheden voor mogelijk experimentele procedures. Medische verpleegkundigen hebben meestal een actieve verpleegvergunning en meerdere jaren ervaring in case management en directe patiëntenzorg nodig.
Verzekeringsmaatschappijen kunnen algemene polissen hebben om de basisbehandeling zonder beoordeling goed te keuren en andere problemen naar een medisch verpleegkundige te sturen. Als een behandeling twijfelachtig kan zijn of als er een goedkoper alternatief beschikbaar is, kan dit leiden tot een herziening. Evenzo als verzekeringsprotocollen niet zijn gevolgd of als er zorgen zijn over de geldigheid van een diagnose. De medisch verpleegkundige bekijkt het patiëntendossier en kan ook patiënten en zorgverleners ontmoeten om de situatie te bespreken. Dit biedt een gelegenheid om meer te weten te komen over verzachtende omstandigheden die de beslissing kunnen beïnvloeden.
Als onderdeel van hun werk kunnen medisch verpleegkundigen onderzoek doen om meer te weten te komen over ongebruikelijke aandoeningen en behandelingen. Ze houden doorgaans de nieuwste standaardprotocollen bij om de beslissingen van zorgverleners te begrijpen en kunnen onderzoek op een bepaald gebied volgen om op medische beoordelingen te worden voorbereid. Na een zorgvuldige afweging van de zaak kan de medisch verpleegkundige een aanbeveling geven over hoe verder te gaan. Dit gaat vergezeld van een gedetailleerd document met de situatie, de ondernomen acties en de resultaten van eventueel uitgevoerd onderzoek om uit te leggen waarom de verpleegkundige de claim heeft goedgekeurd of afgewezen.
Naast het bekijken van individuele gevallen, kunnen medische verpleegkundigen samenwerken met verzekeringsmaatschappijen om normen en protocollen vast te stellen. Ze kunnen beweren dat sommige diagnoses en behandelingen eenvoudig zijn en moeten worden goedgekeurd en richtlijnen kunnen geven voor het signaleren van verdachte situaties. Dit kan de activiteiten binnen het bedrijf stroomlijnen door het reviewpersoneel toe te staan zich te concentreren op de zaken die deze secundaire evaluatie echt nodig hebben. Het kan ook nodig zijn voor een medisch verpleegkundige om met verzekeringsvertegenwoordigers samen te werken wanneer patiënten tegen ontkenning beroep doen, om meer in detail te gaan over de zaak en de vertegenwoordiger te helpen bepalen of de weigering van dekking ongedaan wordt gemaakt.
Beoordelaars denken na over de behoeften van de patiënt, behandelingsopties en alternatieven en de totale kosten. Hoewel ze de taak hebben om geld te besparen voor de verzekeringsmaatschappij, zijn ze er ook verantwoordelijk voor dat patiënten passende dekking krijgen voor hun behandeling. Als iets medisch lijkt te zijn, ook al is het kost, zal de verpleegkundige het meestal goedkeuren.