Hva gjør en medisinsk hevder eksaminator?

Hovedoppgaven til en medisinsk kravssaminator er å bekrefte gyldigheten av helseforsikringskrav. Forsikringsselskaper trenger ofte denne typen spesialist for å beskytte selskapet mot svindel, samtidig som de sørger for at kundene får den medisinske behandlingen de trenger. Den typiske medisinske kravssaminatoren kan forvente å håndtere mye papirarbeid, fordi han må se på detaljene i hvert krav nøye for å sikre at den mottatte behandlingen er passende for det medisinske problemet. Hvis det er noen tvil, kan det hende at medisinske påstandsseksaminatorer må ordne intervjuer med medisinske spesialister, slik at de kan rydde opp i forvirring. Hvis det er mistanke om svindel, kan det være behov for at sensorer kan trenge å forske ytterligere ved hjelp av spesielle etterforskere.

De fleste medisinske krav Eksaminatorer regelmessig håndterer papirer, og de forventes å jobbe med flere krav hver dag. Hvert krav kommer ofte med støttedokumenter, for eksempel medisinske poster og sykehusregninger, og sensorer må se over hverfil nøye. I de fleste tilfeller er all informasjonen som er nødvendig for å lukke kravet inkludert i de innledende filene, men sensorene må noen ganger be om ytterligere dokumentasjon. Dette gjelder spesielt når noen detaljer om påstanden ikke gir mening og sakseksaminatorer må finne ut om det ble gjort en feil, eller om pasienten eller legen prøver å begå forsikringssvindel.

Når informasjonen som er inkludert i et krav ikke legger opp, og tilleggsdokumenter ikke hjelper, kan det hende at sensorer kan trenge å intervjue medisinske spesialister. For eksempel, hvis en pasients krav inkluderer medisinske poster og regninger som viser komplisert, kostbar behandling for et mindre, enkelt medisinsk problem, forventes en medisinsk kravseksaminator å finne ut resonnementet. I mange tilfeller er det en gyldig grunn til de høye kostnadene; Andre ganger prøver pasientens medisinske team ganske enkelt å få mer penger ut av forsikringenMpany. På det tidspunktet gjennomfører den medisinske påstanden eksaminator typisk intervjuer med objektive medisinske fagpersoner for å finne ut behandlingen som vil være passende for pasientens tilstand, fordi dette kan avgjøre om forsikringsselskapet skal måtte betale kravet.

Hvis intervjuene viser at behandlingen kan ha vært unødvendig, kan den medisinske påstandsseksaminatoren kontakte spesielle etterforskere for å finne ut mer. Poenget med etterforskningen vil være å finne ut om sykehuset eller pasienten prøver å begå forsikringssvindel med forfalskede dokumenter og villedende informasjon. I så fall vil kravet bli nektet og rettslige skritt kan være påkrevd. Hvis etterforskningen viser at kravet faktisk er gyldig, vil det bli utbetalt og saken vil bli stengt.