Hva gjør en medisinsk påstander?

Hovedoppgaven til en medisinske kravskriver er å bekrefte gyldigheten av helseforsikringskrav. Forsikringsselskaper trenger ofte denne typen spesialister for å beskytte selskapet mot svindel, samtidig som de også sikrer at kundene får den medisinske omsorgen de trenger. Den typiske medisinske skader-undersøkeren kan forvente å håndtere mye papirarbeid, fordi han må se nærmere på detaljene i hvert krav for å sikre at behandlingen som mottas passer for det medisinske problemet som rapporteres. Hvis det er noen tvil, kan det hende at undersøkere medisinske krav må arrangere intervjuer med legespesialister slik at de kan oppklare enhver forvirring. Hvis det er mistanke om svindel, kan det hende at eksaminatorer kan trenge å forske videre ved hjelp av spesialetterforskere.

De fleste medisinske skadesansvarlige arbeider regelmessig med papirer, og de forventes å jobbe med flere krav hver dag. Hver påstand har ofte støttedokumenter, for eksempel legeregister og sykehusregninger, og sensorer må se nærmere på hver fil nøye. I de fleste tilfeller er all nødvendig informasjon for å avslutte kravet inkludert i de opprinnelige filene, men sensorer trenger noen ganger å be om ytterligere dokumentasjon. Dette gjelder spesielt når noen detaljer i kravet ikke gir mening og saksbehandlere trenger å finne ut om det ble gjort en feil, eller om pasienten eller legen prøver å begå forsikringssvindel.

Når informasjonen som er inkludert i et krav ikke legger opp, og tilleggsdokumenter ikke hjelper, kan det hende at skadesansvarlige må intervjue medisinske spesialister. For eksempel, hvis en pasients krav inkluderer medisinske poster og regninger som viser komplisert, kostbar behandling for et mindre, enkelt medisinsk problem, forventes det at en medisinske kravundersøker finner ut begrunnelsen. I mange tilfeller er det en gyldig grunn til de høye kostnadene; andre ganger prøver pasientens medisinske team ganske enkelt å få mer penger ut av forsikringsselskapet. På det tidspunktet gjennomfører den medisinske påstandskontrolløren vanligvis intervjuer med habil medisinsk fagpersonell for å finne ut hvilken behandling som vil være passende for pasientens tilstand, fordi dette kan avgjøre om forsikringsselskapet må betale kravet.

Hvis intervjuene viser at behandlingen kan ha vært unødvendig, kan den medisinske påstandskontrolløren kontakte spesialetterforskere for å finne ut mer. Poenget med undersøkelsen vil være å finne ut om sykehuset eller pasienten prøver å begå forsikringssvindel med forfalskede dokumenter og villedende informasjon. I så fall vil kravet bli avslått og rettslige tiltak kan være påkrevd. Hvis etterforskningen viser at kravet faktisk er gyldig, vil det bli utbetalt og saken vil bli henlagt.