Hva gjør en medisinsk vurderingssykepleier?

En sykepleier evaluert sykepleier evaluerer pasientjournaler for å bestemme den medisinske nødvendigheten av behandling. Dette brukes ofte som grunnlag for å godkjenne og avslå forsikringskrav. Slike sykepleiere kan også jobbe for et sykehus eller lignende anlegg for å hjelpe administratorer med å ta beslutninger om hvilke typer behandling som skal gis og de mest passende omstendighetene for potensielt eksperimentelle prosedyrer. Sykepleiere for medisinsk vurdering trenger vanligvis å ha en aktiv sykepleierisens og flere års erfaring i saksbehandling og direkte pasientbehandling.

Forsikringsselskaper kan ha på plass policyer for å godkjenne grunnleggende behandling uten gjennomgang, og sende andre problemer til en sykepleier. Hvis en behandling kan være tvilsom eller et rimeligere alternativ er tilgjengelig, kan dette utløse en gjennomgang. På samme måte hvis forsikringsprotokoller ikke ble fulgt, eller det er bekymring for gyldigheten av en diagnose. Sykepleieren for medisinsk vurdering ser på pasientjournalen og kan også møte med pasienter og omsorgspersoner for å diskutere situasjonen. Dette gir en mulighet til å lære om formildende omstendigheter som kan påvirke beslutningen.

Som en del av arbeidet kan sykepleierne foreta undersøkelser for å lære mer om uvanlige tilstander og behandlinger. De følger med på det siste innen standardprotokoller for å forstå beslutningene som tas av omsorgsleverandører og kan følge forskning på et bestemt område for å være forberedt på medisinsk vurdering. Etter en nøye vurdering av saken, kan sykepleier sykepleier utstede en anbefaling om hvordan de skal gå frem. Dette er ledsaget av et detaljert dokument som dekker situasjonen, tiltak som er tatt, og resultatet av all forskning som ble utført for å forklare hvorfor sykepleieren godkjente eller avviste kravet.

I tillegg til å se på enkelttilfeller, kan sykepleier for medisinsk vurdering samarbeide med forsikringsselskaper om å sette standarder og protokoller. De kan hevde at noen diagnoser og behandlinger er grunnleggende og bør godkjennes, og kan gi retningslinjer for flagging av mistenkte situasjoner. Dette kan effektivisere driften ved firmaet ved å la gjennomgått personell fokusere på sakene som virkelig trenger denne sekundære evalueringen. Det kan også være nødvendig for en sykepleier å arbeide med forsikringsrepresentanter når pasienter anker avslag, for å gå nærmere inn på saken og hjelpe representanten med å avgjøre om de skal reversere dekningsnektelsen.

Anmeldere tenker på pasientbehov, behandlingsalternativer og alternativer, og de totale kostnadene. Mens de har til oppgave å spare penger for forsikringsselskapet, er de også ansvarlige for at pasienter får passende dekning for behandlingen. Hvis noe ser ut til å være medisinsk indikert, selv om det er bekostning, vil sykepleier sykepleier typisk godkjenne det.