Hva gjør en prekertifikasjonssykepleier?

Prekertifisering innebærer en administrativ prosess der en behandlingsplan blir sendt inn av en helsepersonell, vanligvis til et forsikringsselskap på vegne av en pasient, før behandlingsstart for å forsikre at forsikringsselskapet vil dekke planen som innsendt. Denne administrative prosessen håndteres ofte av erfarne sykepleiere - vanligvis registrerte sykepleiere, men noen ganger ansettes også lisensierte praktiske sykepleiere for stillingen. En prekertifiseringssykepleier vil utføre en rekke forskjellige oppgaver for å fullføre denne prosessen. Slike oppgaver inkluderer å behandle pasientinnleggelser og utskrivninger, registrere pasienter, verifisere forsikring, sikre at all dokumentasjon er tilgjengelig og i orden, sende inn behandlingsplaner til forsikringsselskaper og håndtere ankeprosessen når omsorg nektes. Ansvaret inkluderer også å kommunisere endringer som er gjort i forsikringsprogrammer og kontrakter når det er nødvendig.

Forsikringsselskaper vil ofte kreve at visse behandlinger og medisiner er forhåndsgodkjenne før de administreres eller dispenseres til pasienten. Medisinske leverandører er ansvarlige for å vite hvilke prosedyrer og medisiner som krever forhåndsgodkjenning og for å få autorisasjon før de administrerer behandling. Sykepleiere som jobber i prekertifisering vil derfor bruke mesteparten av tiden sin til å ta seg av papirer, forske på informasjon online og på trykk, håndtere dataregistrering av nødvendig informasjon og kommunisere med helsepersonell, forsikringsselskaper og pasienter. Prefertifiseringssykepleieren kan også foreta avstemming i slutten av måneden mellom pasientens kontoer og forsikringsselskaper.

En prekertifiseringssykepleier vil samle alle nødvendige medisinske data fra pasientene som er behandlende medisinsk fagpersonell og passende informasjon fra pasienten angående forsikringsdekning. Deretter tilordner vedkommende prosedyrekoder til alle behandlede planer som er anbefalt. Ved å bruke gjeldende prosedyreteknologi (CPT) og internasjonal klassifisering av sykdommer bok 9 (ICD-9) -koder, vil prekertifiseringssykepleieren dokumentere alle diagnostiske prosedyrer og sikre nøyaktighet før den sendes inn til forsikringsselskaper. Deretter vil vedkommende bestemme hvilke forhåndsregler som kreves, fylle ut og behandle de nødvendige prekertifikasjonspapirene, og sende det til forsikringsselskapet for godkjenning. Når den er godkjent, vil han eller hun varsle behandlende medisinsk fagpersonell og pasienten.

I tilfelle behandlingsplaner blir nektet, vil prekertifiseringssykepleieren vanligvis sette i gang ankeprosessen og administrere prosessen til fullføring. Koordinering med medisinske journalister er ofte sentralt i jobben for å sikre at pasientjournalene er oppdaterte og gjenspeiler resultatet av prekertifiseringsprosessen. I tillegg kan rollen også kreve å bruke betalinger utstedt av forsikringsselskaper på de riktige pasientkontoer. Andre forventninger inkluderer å prioritere saksbelastning, anerkjenne presserende saker og behandle saker raskt og effektivt, mens du følger helsepersonellens riktige protokoller.