Hva er en hendelsesrapport?

I en helsevesenssammenheng er en hendelsesrapport et dokument som beskriver en serie hendelser som var uvanlige og resulterte i en skade eller død i et helsevesen. Hendelsesrapporter forekommer også i andre sammenhenger, for eksempel obligatoriske rapporter som ansatte må arkivere av helsemessige og sikkerhetsmessige årsaker når de blir skadet på jobben. Denne artikkelen fokuserer på bruken av hendelsesrapporter på sykehus, klinikker, sykehjem og lignende fasiliteter der pasienter får medisinsk behandling eller hjelpetjenester.

Protokoll på et anlegg krever vanligvis en hendelsesrapport når en pasient opplever en skade eller dør i pleie av helsepersonell av uvanlige årsaker. Dermed ville en pasient som dør på grunn av komplikasjoner fra en sykdom ikke fortjene en hendelsesrapport, men hvis en pasient faller under en overføring til operasjonsbordet, vil dette nødvendiggjøre en rapport for å diskutere situasjonen. Målet med rapporten er å avgjøre hva som skjedde, om slike situasjoner kan forebygges i fremtiden, og om noe personell trenger irettesettelser, tilleggsopplæring eller omfordeling.

Det første trinnet i enhver hendelse er å stabilisere pasienten, få situasjonen under kontroll, og skrive ordre om ytterligere overvåking av pasienten for å sikre at hun blir frisk. Når situasjonen er håndtert, kan sykehuspersonell generere en hendelsesrapport. De samler inn informasjonen så snart som mulig for å sikre at den er fersk. En koordinator kan intervjue forskjellige vitner og deltakere, inkludert tilskuere som kanskje ikke jobber for anlegget, for å få et fullstendig bilde.

Dette dokumentet vil beskrive hva som skjedde ved hjelp av innspill fra personell som var til stede og gi detaljert informasjon, med en spesiell merknad om uvanlige omstendigheter, som å glemme å følge sikkerhetsrutiner. Den vil også diskutere konsekvensene av hendelsen, for eksempel skader eller dødsfall. En ting hendelsesrapporten må gjøre er å avgjøre om skader ble forårsaket av hendelsen eller noe annet, da dokumentet kan være viktig i diskusjoner om ansvar. Sykehus må betale for skader de forårsaker, og må også vurdere risikoen for fremtidige komplikasjoner som kan kreve fysioterapi eller andre behandlinger.

Hendelsesrapporten blir registrert på sykehuset, vanligvis på kontoret til en helse- og sikkerhetskoordinator. Et juridisk team kan stevne dokumentet hvis saken blir underlagt rettstvist, og personellleder kan også gjennomgå det. Et potensielt resultat av en hendelsesrapport kan være en revisjon av innretningsreglene for å forhindre fremtidige hendelser, for eksempel et krav om at to fremmøtte skal være til stede på tidspunktet for alle overføringer, for å sikre at en pasient har tilstrekkelig støtte.