Hva er HMO helseforsikring?

HMO helseforsikring er helsedekning som tilbys av en helseinstitusjonsorganisasjon, eller HMO. Denne typen helseforsikringer anses å være en undergruppe av forskuddsbetalte medisinske tjenester der medlemmer av organisasjonen kan skaffe seg medisinske tjenester fra en valgt gruppe leger og helsetjenester. Strukturen for de fleste HMO-helseforsikringsalternativer er forskjellig fra andre medisinske forsikringsalternativer ved at dekningen bare er gyldig når medlemmet benytter seg av tjenester fra leger og fasiliteter som har en kontraktlig avtale med organisasjonen.

Selv om det er en viss forskjell i driftsstruktur, krever de fleste HMO-helseforsikringsplaner at hvert medlem velger en primærlege. Denne legen fungerer som rørledningen som alle medisinske tjenester som leveres i henhold til planen må ordnes gjennom. Hvis et medlem for eksempel føler behov for å se en spesialist av noe slag, må han eller hun først få en henvisning fra primærlegen før HMO vil kompensere spesialisten for leverte tjenester. Utenom en medisinsk nødsituasjon, må medlemmet alltid gå gjennom primærlegen før han søker noen type medisinsk behandling fra en annen helsepersonell, selv om den profesjonelle også er en del av HMO-nettverket.

Målet med HMO-pleie generelt er å tilby rimelige og kompetente medisinske tjenester til flest mulig mennesker. Samtidig er strukturen til HMO-helseforsikring også designet for å eliminere falske behandlinger, tester og andre faktorer som ofte gir kostnadene for medisinsk behandling oppover. Disse to hovedmålene bidro til å øke appellen til HMO-helseforsikring i USA i løpet av 1970-årene, noe som fikk en rekke selskaper til å bytte fra mer tradisjonelle helseforsikringsalternativer til en HMO-plan.

HMO helseforsikringsleverandører fungerer normalt innenfor en av to modeller. Med gruppemodellen kontrakter organisasjonen med leger i et gitt geografisk område for å tilby tjenester til medlemmer som er bosatt i regionen. Legene blir betalt en månedlig avgift for hvert HMO-medlem som er under deres omsorg, med bestemmelsen at de gir et spesifisert minimum av grunnleggende tjenester. Med denne uavhengige gruppemodellen står legene fremdeles fritt til å ta imot pasienter som ikke er tilknyttet HMO, og som er dekket under andre forsikringsplaner.

Det er også en gruppemodell kjent som captive group. I dette scenariet opprettes gruppepraksisen av HMO for det uttrykkelige formålet å servere HMO-pasienter. Legene som er tilknyttet praksisen godtar ikke pasienter som ikke er HMO, og mottar kompensasjonen deres i form av månedlige utbetalinger for hvert HMO-medlem som blir tildelt deres omsorg.

I tillegg til de to gruppemodellene, er det også personalmodellen. Med denne tilnærmingen er legene basert på et anlegg som eies og drives av HMO, og er heltidsansatte i organisasjonen. I stedet for månedlig lønn basert på antall pasienter som er tildelt legen, får hver helsepersonell lønn.

Gjennom årene har HMO-helseforsikring vært gjenstand for kontrovers. Talsmenn for denne typen medisinsk dekning bemerker at strukturen i de fleste HMO-organisasjoner har ført til en reduksjon i utførelsen av unødvendige prosedyrer og behandlinger i noen tilfeller. I tillegg utpekes bestemmelsene for en årlig undersøkelse som en garanti som et tegn på den proaktive tilnærmingen som de fleste HMO-organisasjoner har til medisinsk velvære for medlemmer.

Detractors av HMO helseforsikringsplaner bemerker at mange planer gir en fast månedlig betaling for hvert medlem som er tildelt en spesifikk primærlege. Hvis det er veldig få HMO-tilknyttede leger i et gitt sted, kan dette føre til at en enkelt primæromsorgslege blir oversvømmet av et stort antall pasienter. Som et resultat kan tiden som legen kan tilbringe med hver pasient være begrenset og dermed påvirke kvaliteten på den medisinske pleien som blir gitt.

Selv om noe av den første entusiasmen for HMO-helseforsikring har avkjølt seg noe i USA, er denne tilnærmingen til helsetjenester fortsatt et levedyktig alternativ. Det er fortsatt flere HMO-helseforsikringsselskaper i drift, de fleste av dem har foredlet den opprinnelige modellen fra 1970-tallet, slik at noen av de operasjonelle problemene fra de siste årene ikke lenger er på plass.