Hva er forskjellen mellom en HMO og PPO?
En helseinstitusjonsorganisasjon (HMO) og en foretrukket leverandørorganisasjon (PPO) har flere forskjeller, for eksempel hvilke leger pasienter kan se, hvor mye tjenester koster, og hvordan medisinske poster blir ført. Den viktigste forskjellen mellom de to organisasjonene er muligheten til å velge helsepersonell. Som navnet tilsier, tillater en foretrukket leverandørorganisasjon en pasient å velge hvilken som helst helsepersonell, innenfor eller utenfor nettverket, mens en helseinstitusjonsorganisasjon vanligvis krever at en pasient velger en primærpleier som kan gi henvisninger til andre legespesialister.
Valg av helsepersonell
PPO tilbyr valg og fleksibilitet, men er ofte dyrere. Med en PPO kan pasienter se hvilken som helst lege de ønsker, eller besøke et sykehus de velger, vanligvis innenfor et foretrukket nettverk av leverandører. Man trenger ikke å utpeke en lege for primæromsorgen, og man kan vanligvis se hvilken som helst spesialist uten henvisning.
Motsatt krever en HMO at pasienter bare ser leger eller sykehus på listen over leverandører, og i tillegg må pasienter velge en primærlege som vil henvise omsorg og henvise pasienter til godkjente spesialister. Denne typen organisasjoner tilbyr færre valg og kan gjøre det skiftende leger eller å søke andre meninger vanskeligere. Generelt vil HMO ikke, uten forhåndsgodkjenning, dekke medisinske utgifter som oppstår ved å se noen som ikke er inngått med HMO, men vanligvis vil ha definert dekning for legevakt når pasienter reiser utenfor det normale dekningsområdet.
Noen få unntak eksisterer: en stor HMO som Kaiser Permanente kan tillate pasienter å bruke sykehus eller spesialister som utfører en tjeneste som deres avtalte leger og fasiliteter ikke gir. Med mindre helsesituasjonen er en nødsituasjon, involverer innhenting av tjenester som disse vanligvis godkjenningsprosesser og kan kreve mye papirarbeid og byråkrati.
Kostnadsforskjeller
Avhengig av PPOs dekningsbetingelser, vil en lege eller sykehus utenfor den foretrukne leverandørlisten koste mer enn de i nettverket; vil organisasjonen vanligvis betale en rekkevidde fra 70 til 80 prosent av påløpte utgifter, mens pasienten betaler den gjenværende saldoen utenom lommen. HMO-er har vanligvis en fast kostnad for hver tjeneste, noe som gjør det enkelt å planlegge medisinske kostnader fremover. Ofte vil en fast prosentandel av regningen bli betalt av organisasjonen, og når en bestemt egenandel er oppfylt, er pasienten pålagt å betale den gjenværende saldoen med sine egne penger.
Medisinske journaler
Når en pasient velger en primærpleier med en HMO, føres legeregistre sammen i organisasjonen. Følgelig, når en pasient blir henvist til en annen leverandør, sendes vanligvis relaterte medisinske poster automatisk til det nye anlegget. Mens en foretrukket leverandørorganisasjon lar pasienter velge leverandører inn eller ut av nettverket, lagrer den ikke legeregistre på ett sted, noe som kan bety at en pasient kan bruke mer tid på å prøve å få overført medisinske poster.
Å velge en organisasjon
Ofte får ansatte ikke egentlig valg om hvilken forsikring de kan få, ettersom deres selskap bare vil tilby det ene eller det andre. Når de får et valg, kan de vanligvis velge mellom helsevedlikeholdet og de foretrukne leverandørorganisasjonene. Avhengig av pasientens helsebehov og inntektsnivå, kan PPO til slutt være et bedre valg fordi det gir tilgang til et større antall helsetilbydere og medisinske fasiliteter. Det er lurt å finne ut hvor mange nettleger og fasiliteter som tilbys i PPO-planer før de bestemmer seg, da noen HMO-planer kan være bedre tilbud når HMO kontrakter med flere leverandører enn en PPO.