Hva er SOAP-merknaden?
Et SOAP-notat er et sammendrag skrevet av en lege eller annen helsepersonell som beskriver hvordan det går med en pasient. Begrepet SOAP er en forkortelse for ordene subjektiv, objektiv, vurdering og plan; disse fire ordene beskriver de fire seksjonene som utgjør notatet. Notatet brukes vanligvis til å vurdere fremdriften en pasient har gjort siden forrige evaluering. Leger eller annet helsepersonell skriver disse merknadene daglig om pasienter på sykehuset, og skriver dem også for oppfølging av polikliniske avtaler. SOAP-merknaden er en viktig del av legejournalen, og er også viktig for medisinsk fakturering.
Den subjektive delen av SOAP-notatet inneholder informasjon om hvordan en pasient føler seg. Det kan omfatte symptomer pasienten har, samt hvordan disse symptomene har utviklet seg over tid. For pasienter kan denne delen også omfatte hvordan sykepleierne tror pasienten gjør det, og om pasienten hadde store problemer den siste dagen.
Informasjon som kan måles og observeres hører hjemme i den objektive delen av SOAP-notatet. Denne delen starter ofte med en oversikt over vitale tegn, inkludert temperatur, blodtrykk, luftveisfrekvens og hjerterytme. Den påfølgende delen av notatet inkluderer funnene fra den fysiske undersøkelsen utført av legen eller annen helsepersonell. Deretter er resultatene fra laboratorieprøver eller bildediagnostiske studier inkludert.
En evaluering og sammendrag av pasientens tilstand er inkludert i vurderingsdelen av SOAP-notatet. Ofte inkluderer denne delen de forskjellige diagnosene en pasient har. Den adresserer hvor bra pasienten har det med behandlingsregimet sitt. Hvis pasienten ikke har noen medisinske diagnoser fordi informasjon fremdeles blir samlet, diskuteres symptomene som pasienten har i dette avsnittet.
Til slutt ender SOAP-lappen med planen. For innlagte pasienter inkluderer dette vanligvis hvilke tester, studier, medisiner eller andre behandlinger som bør gjøres neste dag. I tillegg kan det også inneholde langsiktige planer for når pasienten kan utskrives. For polikliniske pasienter vil planen diskutere behandlingsregimet som blir fulgt frem til neste avtale. Vurderings- og planseksjonene i merknaden blir ofte slått sammen, og en plan blir gitt umiddelbart etter vurderingen av et visst symptom eller diagnose.
SOAP-merknaden er en viktig del av legejournalen, og regnes for å være et juridisk dokument som oppsummerer samspillet mellom pasienten og legen. Merknaden brukes også til medisinsk fakturering. Mer komplekse pasienter vil ha en lengre merknad som tar for seg flere temaer, og refusjonen vil være høyere for disse tilfellene.