Co to jest sieć zarządzanej opieki?
Zarządzana sieć opieki to grupa lekarzy, szpitali i innych placówek opieki zdrowotnej, które zawarły umowę o świadczenie usług dla klientów towarzystwa ubezpieczeniowego według stałych stawek. Każda firma ubezpieczeniowa ustala limity opłat i składki pacjenta dla każdej określonej procedury, a wszyscy dostawcy w sieci zgadzają się na te warunki. W wielu krajach, które nie oferują publicznej opieki zdrowotnej, jest to podstawowy model ubezpieczenia.
Zwykle główni przewoźnicy ubezpieczeniowi zawierają duży odsetek dostępnych lekarzy, specjalistów, aptek, szpitali i innych usługodawców w danym obszarze w celu utworzenia rozległej sieci opieki zarządzanej. Kiedy pacjent jest leczony, jest on natychmiast obciążany rachunkiem za jego składkę, a pozostała część rachunku jest wysyłana do firmy ubezpieczeniowej. Firma ubezpieczeniowa dokonuje przeglądu rachunku, dostosowuje go zgodnie z warunkami umowy, wysyła zawiadomienie o ubezpieczeniu zarówno do świadczeniodawcy, jak i pacjenta, i płaci zatwierdzoną część rachunku bezpośrednio do świadczeniodawcy.
Podstawową cechą modelu sieci opieki zarządzanej jest system kodowania. Bez tego proces byłby praktycznie niemożliwy do zarządzania. Każda procedura ma przypisany kod, a zatwierdzona wycena jest ładowana do komputerowej bazy danych na podstawie tych kodów. Jeśli dostawca opieki zdrowotnej nieprawidłowo koduje rachunek, zostanie on opóźniony i może zostać całkowicie odrzucony.
W modelu sieci opieki zarządzanej firma ubezpieczeniowa ustala również stawki składek pacjentów. W większości przypadków wizyty lekarskie, recepty, wizyty na izbach przyjęć i pobyty w szpitalu są naliczane pacjentowi według zryczałtowanej opłaty, zwanej dopłatą. W niektórych przypadkach opłata ta może stanowić stały procent całkowitego rachunku. Pacjenci mogą być zobowiązani do wyboru lekarza pierwszego kontaktu, a współpłatność za wizyty u tego lekarza jest zwykle niższa niż za wizyty u specjalistów. Pacjenci mogą również otrzymać odliczenie, określoną kwotę, którą muszą płacić co roku, zanim ubezpieczenie zacznie pokrywać wydatki.
Często sieć opieki zarządzanej będzie miała poziomy. Preferowanymi dostawcami lub „w sieci” są często ci, którzy zgodzili się zaakceptować niższe wynagrodzenie za usługi, a współpłacenie pacjenta jest zazwyczaj najniższe dla tych lekarzy i placówek. Nie preferowani lub „poza siecią” dostawcy albo odmówili zawarcia umowy z firmą ubezpieczeniową, albo zażądali znacznie wyższej stawki za usługi. Korzystanie z tych dostawców i usług generalnie wiąże się z wyższym współpłaceniem pacjenta lub może w ogóle nie być pokryte. Podobna sytuacja występuje w przypadku leków na receptę.