Co to jest sieć opieki zarządzanej?
Managed Care Network to grupa lekarzy, szpitali i innych placówek opieki zdrowotnej, które zawarły umowy na świadczenie usług klientom firmy ubezpieczeniowej po stałych stawkach. Każda firma ubezpieczeniowa ustanawia limity opłat i składki pacjentów dla każdej konkretnej procedury, a wszyscy dostawcy w sieci zgadzają się na te warunki. W wielu krajach, które nie oferują publicznej opieki zdrowotnej, jest to główny model ubezpieczenia.
Zazwyczaj główni przewoźnicy ubezpieczeniowi umowa z dużym odsetkiem dostępnych lekarzy, specjalistów, apteków, szpitali i innych dostawców w danym obszarze w celu stworzenia obszernej sieci opieki zarządzanej. Kiedy pacjent jest leczony, jest on natychmiast rozliczany za swój wkład, a pozostała część ustawy jest wysyłana do firmy ubezpieczeniowej. Firma ubezpieczeniowa dokonuje przeglądu projektu ustawy, dostosowuje ją zgodnie z warunkami umów, wysyła zawiadomienie o ochronie zarówno dostawcy opieki zdrowotnej, jak i pacjenta, i płaci zatwierdzoną część rachunku bezpośrednio do KaliforniiDostawca RE.
Podstawową cechą zarządzanego modelu sieci opieki jest system kodowania. Bez tego proces byłby praktycznie niemożliwy do zarządzania. Każdą procedurę przypisuje się kod, a zatwierdzone ceny są ładowane do komputerowej bazy danych na podstawie tych kodów. Jeśli dostawca opieki zdrowotnej koduje rachunek nieprawidłowo, zostanie on opóźniony i może zostać całkowicie odrzucony.
W modelu sieci opieki zarządzanej firma ubezpieczeniowa ustanawia również stawki wkładu pacjentów. W większości przypadków wizyty lekarza, recepty, wizyty pogotowia i pobyty szpitalne są obciążane pacjentem za płaską opłatą, zwaną współtwórcą. W niektórych przypadkach opłata ta może być zamiast tego płaskim procentem całkowitego rachunku. Pacjenci mogą być zobowiązani do wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, a współtwórca wizyt u tego lekarza jest zwykle niższa niż w przypadku wizyt u specjalistów. Pacjenci mogą również mieć odliczenie, ustaloną kwotę, którą muszą zapłacićco roku, zanim ubezpieczenie zacznie pokryć wydatki.
Często zarządzana sieć opieki będzie miała poziomy. Preferowani lub „w sieci”, dostawcy są często ci, którzy zgodzili się zaakceptować niższą rekompensatę za usługi, a współtwórca pacjenta jest zasadniczo najniższy dla tych lekarzy i obiektów. Dostawcy, którzy nie przetworzani lub „poza siecią” albo odmówili umowy z firmą ubezpieczeniową, albo zażądali znacznie wyższej stawki za usługi. Korzystanie z tych dostawców i usług generalnie pociąga za sobą wyższą współpłatność pacjenta lub wcale nie może być objęty. Podobna sytuacja istnieje z lekami na receptę.