Co to jest historia medyczna?
Historia medyczna to zbiór informacji o pacjencie, który obejmuje aktualne dane medyczne, historię problemów medycznych pacjenta w przeszłości, historię rodzinną pacjenta oraz odpowiednie informacje zdrowotne, które mogą pomóc lekarzowi lub podmiotowi świadczącemu opiekę medyczną w dostosowaniu diagnozy i leczenia do pacjenta. Zbieranie historii medycznej jest ważną częścią wielu interakcji lekarz-pacjent, aw szkołach medycznych lekarze uczą się, jak szybko, z szacunkiem i szybko pobierać historie medyczne. Ludzie mogą nazywać historię medyczną „anamnezą” w niektórych regionach świata.
Historia medyczna ma na celu zapewnienie kontekstu oraz wskazówek, które mogą pomóc lekarzowi w postawieniu diagnozy. Gdy pacjent przychodzi do lekarza, lekarz odnotowuje objawy zgłaszane przez pacjenta, a także objawy kliniczne zaobserwowane podczas wizyty. Lekarz zadaje również szereg pytań, które mają rzucić światło na obecną sytuację, w tym, kiedy pojawiły się objawy, jakie problemy medyczne miał pacjent w przeszłości i jaki wywiad rodzinny miał.
Tabele pacjentów stanowią część ich historii medycznej, a wiele tabel zawiera szybkie odniesienie u góry, które odnotowuje najważniejsze wydarzenia w życiu pacjenta, które mogą być istotne. Lekarz zadaje również pytania na temat stylu życia pacjenta, dowiadując się, jak często pacjent ćwiczy, co je i jakie jest jego rodzina, praca i życie osobiste. Chociaż niektóre rzeczy mogą nie wydawać się bezpośrednio istotne, mogą być cenne. Na przykład osoba obciążona dużym stresem w pracy może być narażona na zwiększone ryzyko chorób związanych ze stresem. Podobnie mało prawdopodobne jest, aby ktoś, kto nie jest aktywny seksualnie, miał zakażenie przenoszone drogą płciową, co może zawęzić wybór opcji diagnostycznych.
Wiele biur lekarzy i szpitali prosi pacjentów lub członków ich rodziny o wypełnienie formularza historii medycznej po przyjeździe. Ten formularz służy do szybkiego dokumentowania głównych problemów medycznych, od historii alergii po opis aktualnego problemu związanego z doprowadzeniem pacjenta do lekarza. Lekarz może wykorzystać te informacje do zawężenia diagnozy.
Historia medyczna jest prywatnym dokumentem i będzie ściśle chroniona, aby zapewnić bezpieczeństwo pacjentowi. Niektóre informacje mogą być szkodliwe, jeśli zostaną udostępnione osobie nieupoważnionej do ich przeglądania, a inne informacje z wywiadu medycznego mogą dotyczyć rzeczy, które pacjent chce zachować prywatność. Lekarze są przeszkoleni w zakresie zachowania tych informacji i zadawania otwartych pytań, które zachęcą pacjenta do uczciwej i dokładnej odpowiedzi, aby historia medyczna była jak najbardziej kompletna.