Co to jest przegląd dokumentacji medycznej?

Przegląd dokumentacji medycznej to formalne badanie danych pacjenta i osobistej dokumentacji medycznej w celu potwierdzenia diagnozy, rozstrzygnięcia sporów dotyczących fakturowania lub w celu ułatwienia wypłaty roszczenia z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego. Można to również przeprowadzić w celu zbadania konsekwencji prawnych wynikających z odniesionych obrażeń w wyniku uzyskanych usług medycznych. Najczęstszym powodem przeglądania dokumentacji medycznej jest jednak ustalenie potrzeby pewnych procedur medycznych. W rzeczywistości towarzystwa ubezpieczeń zdrowotnych często rozpoczynają pełny przegląd użytkowania (UR) w odpowiedzi na wniosek złożony w celu objęcia procedurą medyczną. Procedury, które mogą wywołać przegląd, różnią się w zależności od polisy ubezpieczonego, ale niektóre z najczęstszych to terapie alternatywne, usługi opieki domowej, leczenie niepłodności, przeszczepy narządów, urządzenia protetyczne oraz usługi związane z wcześniej istniejącymi warunkami.

Należy zauważyć, że istnieje protokół przeprowadzania przeglądu dokumentacji medycznej do celów wykorzystania przez towarzystwa ubezpieczeniowe. W szczególności ten rodzaj przeglądu jest oceną zapotrzebowania na sprzęt medyczny lub usługi, które zostały już dostarczone lub administrowane. Natomiast zarządzanie użytkowaniem odnosi się do wstępnej autoryzacji sprzętu lub usług. Jest to znaczące, ponieważ oznacza, że ​​firma ubezpieczeniowa może potencjalnie odmówić pokrycia kosztów świadczonych usług, ale uważa się je za niepotrzebne, pozostawiając pacjenta w pełnej wysokości. Osoby, które otrzymały powiadomienie o zbliżającym się przeglądzie od firmy ubezpieczeniowej lub późniejsze powiadomienie o „niekorzystnym ustaleniu”, powinny wiedzieć, że odmowa jakiegokolwiek roszczenia podlega procesowi odwoławczemu regulowanemu przez prawo.

Innym częstym powodem, dla którego należy poprosić o przegląd dokumentacji medycznej, są sprawy sądowe. W rzeczywistości prawnicy specjalizujący się w prawie dotyczącym obrażeń ciała lub nadużyć często konsultują się z zewnętrznymi ekspertami medycznymi, aby przejrzeć wszystkie akta szpitalne i lekarzy, a także zeznania i oświadczenia dotyczące sprawy. Czasami ta strona trzecia jest uzyskiwana w celu sporządzenia pisma opiniującego porównującego usługi i leczenie z przyjętymi standardami opieki, które mogą być wykorzystane do wszczęcia postępowania ugodowego lub do wszczęcia formalnego działania ze strony komisji ds. Błędów lekarskich. W niektórych przypadkach konsultant będzie świadkiem biegłym poprzez zeznania procesowe.

Osoby fizyczne mogą również poprosić o przegląd, aby pomóc im lepiej zrozumieć i ocenić przebieg dotychczasowego leczenia oraz dalsze postępowanie. Ten rodzaj usług jest zazwyczaj oferowany przez specjalistyczne kliniki i placówki, takie jak te świadczące usługi związane z niepłodnością, rakiem lub nadużywaniem i odzyskiwaniem substancji. Oprócz pomocy pacjentowi w utrzymaniu właściwej ścieżki terapeutycznej, praktyka ta służy również badaniu nowych informacji i procedur mających zastosowanie do konkretnego stanu pacjenta.