Co to jest notatka dotycząca procedury?
Nota zabiegowa jest dokumentacją zabiegu medycznego, która jest dodawana do karty pacjenta po zakończeniu zabiegu. Uwagi dotyczące procedury są ważne, ponieważ jasno wskazują, jakie procedury zostały wykonane na pacjencie, kiedy zostały wykonane i jakie były wyniki tych procedur. Ponadto chronią szpitale i lekarzy przed konsekwencjami prawnymi poprzez jasne i zwięzłe rejestrowanie odpowiednich danych o procedurach. W niektórych przypadkach można użyć szablonów notatek procedur, aby zapewnić jednolitość.
Kilka informacji zawartych jest w nocie proceduralnej. Nazwisko lekarza przeprowadzającego zabieg i wszystkich obecnych jest zawsze dołączone, wraz ze szczegółowymi informacjami o zabiegu. Na przykład, zamiast po prostu stwierdzenia, że umieszczono cewnik dożylny, w notatce powie się, gdzie, kiedy, dlaczego i jak. Uwaga dotycząca procedury zawiera również informacje o środkach znieczulających stosowanych podczas zabiegu, a także zazwyczaj zawiera uwagę, że użyto sterylnych materiałów i protokołu. Wreszcie, notatka o procedurze zawiera również sekcję stwierdzającą, że pacjent uzyskał świadomą zgodę, chyba że procedura została wykonana podczas zagrożenia życia.
Wraz z innymi informacjami zawartymi w karcie pacjenta, uwagi dotyczące procedury pomagają stworzyć pełny obraz tego, jak pacjent zachowuje się medycznie. Każdy specjalista medyczny powinien być w stanie podnieść tabelę i wiedzieć wszystko o sprawie pacjenta, od leków, na których pacjent się znajduje, po wszystko, co zostało zrobione w celu zidentyfikowania stanu pacjenta i leczenia go. Wskazówki dotyczące procedury mogą być również przydatne, ponieważ lekarze zauważą ustalenia i komplikacje, ostrzegając inny personel medyczny o problemach, które należy rozwiązać.
Format notatek zabiegowych jest dość standardowy i jest uwzględniony w szkoleniu dotyczącym większości karier medycznych. Szkoły, które specjalizują się w edukacji medycznej, chcą upewnić się, że ich absolwenci są w stanie oferować wysokiej jakości opiekę zdrowotną oraz że mogą dokumentować swoją pracę w jasny sposób i w formacie, który w razie potrzeby może stanąć w sądzie. Chociaż głównym celem noty zabiegowej jest poprawa ogólnej opieki nad pacjentem, ochrona prawna jest zwykle brana pod uwagę, gdy personel medyczny wypisuje takie notatki, po prostu dla bezpieczeństwa.
Dla pacjentów noty proceduralne mogą wydawać się dość mylące, ponieważ często używają złożonej terminologii medycznej lub skrótów. Pacjenci mają prawo do wglądu w swoje karty medyczne, a jeśli są ciekawi czegoś na ich kartach, mogą skonsultować się z lekarzem lub specjalistą medycznym w celu uzyskania jasnego wyjaśnienia wszelkich mylących informacji. W większości krajów pacjenci mogą również składać petycje w celu skorygowania nieścisłości w swoich tabelach, w tym niedokładności w notatkach procedur.