Co to jest notatka postępu?
Nota postępowa jest rodzajem dokumentacji medycznej wytwarzanej przez pielęgniarki lub lekarzy opiekujących się pacjentami w warunkach klinicznych. Ten rodzaj dokumentacji medycznej jest zwykle zapisywany w określonym formacie. Notatka o postępach zwykle zawiera informacje o codziennym postępie pacjenta, obecnej diagnozie pacjenta, zamierzonej strategii terapeutycznej lekarza lub pielęgniarki oraz najnowszych wynikach testu pacjenta. Typowa nota postępu jest zwykle nie więcej niż jedna strona i ogólnie nie zawiera szczegółowych informacji na temat stanu pacjenta. Zamiast tego zwykle ma na celu przyspieszenie innych pielęgniarek i lekarzy w zakresie postępu stanu pacjenta.
Większość lekarzy pisze swoje notatki w znormalizowanym formacie podzielonym na sekcje według tematu. Ten format nazywany jest subiektywnym, obiektywnym, oceniającym i planem (SOAP). Pierwsza sekcja zwykle zawiera informacje o tym, jak pacjent czuje się tego dnia, oraz wszelkie zmiany u pacjentaWarunki, które miały miejsce od czasu złożonej ostatniej notatki postępu. Informacje te są zwykle gromadzone poprzez wywiad z pacjentem.
W sekcji Planu Notatki z postępów większość lekarzy opisze strategię terapeutyczną, którą uważają za najlepiej. Większość profesjonalistów nie uważa, że konieczne jest opisanie, dlaczego wybrali ten plan. Niektórzy podejmą bardziej szczegółowe wyjaśnienie, czy uważają, że ich powody mogą nie mieć sensu dla swoich kolegów.
W sekcji oceny notatki lekarz lub pielęgniarka zarejestrują jego opinię na temat obecnej diagnozy pacjenta. Zazwyczaj pojawi się również krótkie stwierdzenie o postępach tego warunku, niezależnie od tego, czy pozostanie stabilny, wydaje się być coraz gorzej, czy wydaje się być coraz lepszy. W obiektywnej sekcji notatki postępu większość pielęgniarek i lekarzy zapisuje wyniki wszelkich badań medycznych, które powróciły od ostatniego proZłożono notatkę gresową.
Notatki z postępów mogą być składane codziennie, jeśli stan pacjenta jest ciężki. W każdym razie taka nota jest zwykle składana, gdy pacjent zostanie przyjęty, kiedy zostanie zwolniony lub jeśli umiera w szpitalu. Zazwyczaj zostaną również złożone, jeśli pacjent doświadczy epizodu awaryjnego, przejdzie zabieg lub operację lub zostanie przeniesiony na inną jednostkę. Nowa notatka o postępach prawie zawsze zostanie zapisana, jeśli objawy pacjenta się zmienią lub jeśli pojawią się nowe objawy.