Co to jest notatka o postępie?

Informacja o postępie jest rodzajem dokumentacji medycznej sporządzanej przez pielęgniarki lub lekarzy opiekujących się pacjentami w warunkach klinicznych. Ten typ dokumentacji medycznej jest zwykle zapisywany w określonym formacie. Notatka z postępu zazwyczaj zawiera informacje o codziennym postępie pacjenta, bieżącej diagnozie pacjenta, planowanej strategii terapeutycznej lekarza lub pielęgniarki oraz najnowszych wynikach testu pacjenta. Typowa notatka o postępie zazwyczaj nie może przekraczać jednej strony i zazwyczaj nie zawiera szczegółowych informacji o stanie pacjenta. Zamiast tego zwykle ma na celu przyspieszenie innych pielęgniarek i lekarzy w zakresie postępu stanu pacjenta.

Większość lekarzy pisze notatki o postępach w standardowym formacie podzielonym na sekcje tematyczne. Ten format nazywa się Subiektywny, Celowy, Ocena i Plan (SOAP). Pierwsza sekcja zazwyczaj zawiera informacje o tym, jak pacjent czuje się tego dnia, a także wszelkie zmiany w stanie pacjenta, które wystąpiły od czasu złożenia ostatniej notatki z postępu. Informacje te są zwykle gromadzone podczas wywiadów z pacjentem.

W części dotyczącej planu notatki z postępów większość lekarzy opisuje strategię terapeutyczną, którą myślą najlepiej. Większość profesjonalistów nie uważa, że ​​konieczne jest opisanie, dlaczego wybrali ten plan. Niektórzy pójdą na bardziej szczegółowe wyjaśnienia, jeśli uważają, że ich powody mogą nie mieć sensu dla ich kolegów.

W części oceny w notatce lekarz lub pielęgniarka zarejestrują swoją opinię na temat aktualnej diagnozy pacjenta. Zwykle pojawia się również krótkie oświadczenie o postępie stanu, czy pozostaje on stabilny, wydaje się pogarszać lub wydaje się poprawiać. W części obiektywnej notatki z postępem większość pielęgniarek i lekarzy zapisuje wyniki wszelkich badań medycznych, które powróciły od złożenia ostatniej noty z postępu.

Notki o postępach można składać codziennie, jeśli stan pacjenta jest ciężki. W każdym razie taka notatka jest zwykle składana po przyjęciu pacjenta, wypuszczeniu go na wolność lub śmierci w szpitalu. Zazwyczaj będą one również składane, jeśli pacjent doświadczy nagłego zdarzenia, przejdzie procedurę lub operację lub zostanie przeniesiony na inną jednostkę. Nowa notka postępu będzie prawie zawsze zapisywana, jeśli objawy pacjenta zmienią się lub pojawią się nowe objawy.