Co to jest notatka postępu?

Nota postępowa jest rodzajem dokumentacji medycznej wytwarzanej przez pielęgniarki lub lekarzy opiekujących się pacjentami w warunkach klinicznych. Ten rodzaj dokumentacji medycznej jest zwykle zapisywany w określonym formacie. Notatka o postępach zwykle zawiera informacje o codziennym postępie pacjenta, obecnej diagnozie pacjenta, zamierzonej strategii terapeutycznej lekarza lub pielęgniarki oraz najnowszych wynikach testu pacjenta. Typowa nota postępu jest zwykle nie więcej niż jedna strona i ogólnie nie zawiera szczegółowych informacji na temat stanu pacjenta. Zamiast tego zwykle ma na celu przyspieszenie innych pielęgniarek i lekarzy w zakresie postępu stanu pacjenta.

Większość lekarzy pisze swoje notatki w znormalizowanym formacie podzielonym na sekcje według tematu. Ten format nazywany jest subiektywnym, obiektywnym, oceniającym i planem (SOAP). Pierwsza sekcja zwykle zawiera informacje o tym, jak pacjent czuje się tego dnia, oraz wszelkie zmiany u pacjentaWarunki, które miały miejsce od czasu złożonej ostatniej notatki postępu. Informacje te są zwykle gromadzone poprzez wywiad z pacjentem.

W sekcji Planu Notatki z postępów większość lekarzy opisze strategię terapeutyczną, którą uważają za najlepiej. Większość profesjonalistów nie uważa, że ​​konieczne jest opisanie, dlaczego wybrali ten plan. Niektórzy podejmą bardziej szczegółowe wyjaśnienie, czy uważają, że ich powody mogą nie mieć sensu dla swoich kolegów.

W sekcji oceny notatki lekarz lub pielęgniarka zarejestrują jego opinię na temat obecnej diagnozy pacjenta. Zazwyczaj pojawi się również krótkie stwierdzenie o postępach tego warunku, niezależnie od tego, czy pozostanie stabilny, wydaje się być coraz gorzej, czy wydaje się być coraz lepszy. W obiektywnej sekcji notatki postępu większość pielęgniarek i lekarzy zapisuje wyniki wszelkich badań medycznych, które powróciły od ostatniego proZłożono notatkę gresową.

Notatki z postępów mogą być składane codziennie, jeśli stan pacjenta jest ciężki. W każdym razie taka nota jest zwykle składana, gdy pacjent zostanie przyjęty, kiedy zostanie zwolniony lub jeśli umiera w szpitalu. Zazwyczaj zostaną również złożone, jeśli pacjent doświadczy epizodu awaryjnego, przejdzie zabieg lub operację lub zostanie przeniesiony na inną jednostkę. Nowa notatka o postępach prawie zawsze zostanie zapisana, jeśli objawy pacjenta się zmienią lub jeśli pojawią się nowe objawy.

INNE JĘZYKI