Co to jest ubezpieczenie zdrowotne HMO?
Ubezpieczenie zdrowotne HMO to ubezpieczenie zdrowotne oferowane przez organizację opieki zdrowotnej lub HMO. Ten rodzaj ubezpieczenia zdrowotnego jest uważany za podzbiór przedpłaconych usług medycznych, w ramach którego członkowie organizacji mogą uzyskać usługi medyczne od wybranej grupy lekarzy i zakładów opieki zdrowotnej. Struktura większości opcji ubezpieczenia zdrowotnego HMO różni się od innych opcji ubezpieczenia medycznego tym, że ochrona ubezpieczeniowa jest ważna tylko wtedy, gdy członek korzysta z usług lekarzy i placówek, które zawarły umowę z organizacją.
Chociaż istnieją pewne różnice w strukturze operacyjnej, większość planów ubezpieczenia zdrowotnego HMO wymaga, aby każdy członek wybrał lekarza pierwszego kontaktu. Ten lekarz funkcjonuje jako rurociąg, przez który muszą być zapewnione wszystkie usługi medyczne świadczone w ramach planu. Na przykład, jeśli członek poczuje potrzebę wizyty u jakiegokolwiek specjalisty, musi najpierw otrzymać skierowanie od lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, zanim HMO zrekompensuje mu świadczenie. Poza nagłym wypadkiem medycznym członek musi zawsze skonsultować się z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej, zanim będzie szukać innego rodzaju leczenia od innego pracownika służby zdrowia, nawet jeśli ten pracownik również należy do sieci HMO.
Ogólnym celem opieki HMO jest zapewnienie przystępnych cenowo i kompetentnych usług medycznych jak największej liczbie osób. Jednocześnie struktura ubezpieczenia zdrowotnego HMO ma również na celu wyeliminowanie niepotrzebnych zabiegów, testów i innych czynników, które często podnoszą koszty opieki medycznej w górę. Te dwa główne cele pomogły zwiększyć atrakcyjność ubezpieczenia zdrowotnego HMO w Stanach Zjednoczonych w latach 70. XX wieku, co skłoniło wiele firm do przejścia z bardziej tradycyjnych opcji ubezpieczenia zdrowotnego na plan HMO.
Dostawcy ubezpieczeń zdrowotnych HMO działają zwykle w ramach jednego z dwóch modeli. W modelu grupowym organizacja zawiera umowy z lekarzami na danym obszarze geograficznym w celu świadczenia usług członkom zamieszkałym w regionie. Lekarze otrzymują miesięczną opłatę za każdego członka HMO objętego ich opieką, z zastrzeżeniem, że zapewniają one określone minimum podstawowych usług. Dzięki temu niezależnemu modelowi grupowemu lekarze nadal mogą przyjmować pacjentów niezwiązanych z HMO i objętych innymi planami ubezpieczeniowymi.
Istnieje również model grupowy znany jako grupa zmonopolizowana. W tym scenariuszu praktyka grupowa jest tworzona przez HMO wyłącznie w celu obsługi pacjentów HMO. Lekarze związani z praktyką nie przyjmują pacjentów spoza HMO i otrzymują rekompensatę w formie miesięcznych wypłat za każdego członka HMO przydzielonego do ich opieki.
Oprócz dwóch modeli grupowych istnieje również model pięciolinii. Dzięki takiemu podejściu lekarze mają siedzibę w obiekcie należącym do HMO i zarządzanym przez nich oraz są pełnoetatowymi pracownikami organizacji. Zamiast miesięcznej płacy opartej na liczbie pacjentów przypisanych do lekarza, każdemu pracownikowi służby zdrowia wypłacane jest wynagrodzenie.
Przez lata ubezpieczenie zdrowotne HMO było przedmiotem kontrowersji. Zwolennicy tego rodzaju opieki medycznej zauważają, że struktura większości organizacji HMO doprowadziła do zmniejszenia wydajności niepotrzebnych procedur i zabiegów w niektórych przypadkach. Ponadto przepisy dotyczące corocznego badania jako zabezpieczenia są również reklamowane jako jedna z oznak proaktywnego podejścia większości organizacji HMO do dobrostanu medycznego członków.
Krytycy planów ubezpieczenia zdrowotnego HMO zauważają, że wiele planów zapewnia stałą miesięczną płatność za każdego członka przypisanego do konkretnego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Jeśli w danym regionie jest bardzo mało lekarzy powiązanych z HMO, może to doprowadzić do zalania jednego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej ogromną liczbą pacjentów. W rezultacie czas, jaki lekarz może spędzić z każdym pacjentem, może być ograniczony, a tym samym wpłynąć na jakość świadczonej opieki medycznej.
Chociaż początkowy entuzjazm dla ubezpieczenia zdrowotnego HMO nieco ostygł w Stanach Zjednoczonych, to podejście do opieki zdrowotnej pozostaje realną alternatywą. Funkcjonuje kilka zakładów ubezpieczeń zdrowotnych HMO, z których większość udoskonaliła oryginalny model z lat 70. XX wieku, tak aby niektóre z problemów operacyjnych z lat poprzednich nie były już aktualne.