O que faz um especialista em seguro de saúde?
Um especialista em seguro de saúde geralmente auxilia os prestadores de cuidados de saúde na organização das informações envolvidas em reclamações ou outra documentação. Para fazer isso, esses tipos de profissionais precisam de conhecimento detalhado sobre o funcionamento de várias empresas de seguros de saúde, além de competência em uma ampla variedade de códigos e protocolos médicos. A experiência clínica ou administrativa em um ambiente médico também pode ser extremamente importante para o sucesso de um indivíduo como especialista em seguro de saúde.
Especialistas profissionais de seguro de saúde em consultórios médicos geralmente explicam seus trabalhos referenciando fenômenos recentes nos campos de assistência médica e de seguro de saúde. Uma delas é a complexidade dos pedidos de seguro de saúde, cobrados nos programas nacionais de assistência médica em muitos países. Outras questões incluem novas práticas de empresas privadas de seguro de saúde para alterar a forma de pagamento dos pedidos. A tarefa geral do especialista em seguro de saúde envolve resolver quais problemas estão desafiando um profissional de saúde e resolvê-los através do manuseio competente da documentação.
Juntamente com a racionalização de documentos de seguro e a facilitação de pagamentos, um especialista em seguro de saúde precisa entender os regulamentos governamentais que envolvem o tratamento de dados de saúde do paciente. Por exemplo, nos EUA, a HIPAA (Lei de Portabilidade e Responsabilidade do Seguro de Saúde) é algo que os especialistas em seguros de saúde precisam conhecer e cumprir. Outros regulamentos internos também podem ser aplicados, onde organizações como a Comissão Conjunta de Acreditação em Hospitais (JCAHO) estabelecem diretrizes para hospitais e outras instalações, de acordo com suas jurisdições nacionais ou regionais.
Os especialistas em seguro de saúde precisam saber como médicos e outros profissionais de saúde documentam o diagnóstico e o tratamento de problemas do paciente. Eles precisam entender como os pedidos de seguro-saúde e os formulários de explicação do benefício (EOB) são reunidos. Tudo isso requer um estudo significativo em convenções como codificação da Classificação Internacional de Doenças (CID), codificação de procedimentos da Current Procedure Terminology (CPT) e o uso de várias formas em um contexto nacional ou regional. Muitas dessas informações técnicas são abordadas em vários programas de certificação ou cursos preparatórios para especialistas em seguros de saúde.
Juntamente com tudo isso, o trabalhador do seguro de saúde precisa conhecer a estratégia do empregador para lidar com os desafios relacionados ao seguro. Isso geralmente inclui padrões para cobrança de reivindicações com informações alteradas dentro de um determinado período. Freqüentemente, a resolução bem-sucedida de reivindicações depende de um conhecimento íntimo de como o escritório da empresa privada de seguro de saúde, ou o escritório de programas governamentais, opera.