O que uma enfermeira de revisão médica faz?
Um enfermeiro de revisão médica avalia os registros do paciente para determinar a necessidade médica de tratamento. Isso é frequentemente usado como base para aprovar e negar reivindicações de seguro. Esses enfermeiros também podem funcionar para um hospital ou instalação semelhante para ajudar os administradores a tomar decisões sobre os tipos de tratamento a fornecer e as circunstâncias mais apropriadas para procedimentos potencialmente experimentais. Os enfermeiros de revisão médica geralmente precisam ter uma licença de enfermagem ativa e vários anos de experiência no gerenciamento de casos e no atendimento direto ao paciente. Se um tratamento puder ser questionável ou uma alternativa menos cara estiver disponível, isso pode desencadear uma revisão. Da mesma forma, se os protocolos de seguro não foram seguidos ou há preocupações sobre a validade de um diagnóstico. A enfermeira de revisão médica analisa o registro do paciente e também pode se reunir com pacientes e prestadores de cuidadosers para discutir a situação. Isso oferece uma oportunidade de aprender sobre circunstâncias atenuantes que podem afetar a decisão.
Como parte de seu trabalho, os enfermeiros de revisão médica podem realizar pesquisas para saber mais sobre condições e tratamentos incomuns. Eles normalmente acompanham os mais recentes protocolos padrão para entender as decisões tomadas pelos prestadores de cuidados e podem seguir pesquisas em uma área específica a serem preparadas para revisões médicas. Após uma consideração cuidadosa do caso, a enfermeira de revisão médica pode emitir uma recomendação sobre como proceder. Isso é acompanhado de um documento detalhado que cobre a situação, as ações tomadas e o resultado de qualquer pesquisa realizada para explicar por que a enfermeira aprovou ou negou a reivindicação.
Além de analisar casos individuais, os enfermeiros de revisão médica podem trabalhar com companhias de seguros na definição de padrões e protocolos. Eles podem argumentar queAlguns diagnósticos e tratamentos são básicos e devem ser aprovados e podem fornecer diretrizes sobre como sinalizar situações suspeitas. Isso pode otimizar as operações da empresa, permitindo que o pessoal da revisão se concentre nos casos que realmente precisam dessa avaliação secundária. Também pode ser necessário que uma enfermeira de revisão médica trabalhe com representantes de seguros quando os pacientes apelaram de negações, para entrar em mais detalhes sobre o caso e ajudar o representante a determinar se reverter a negação da cobertura.
Os revisores pensam nas necessidades do paciente, opções de tratamento e alternativas e custos gerais. Embora tenham a tarefa de economizar dinheiro para a companhia de seguros, eles também são responsáveis por garantir que os pacientes recebam cobertura adequada para o tratamento. Se algo parecer indicado medicamente, mesmo que seja despesa, a enfermeira de revisão médica normalmente a aprovará.