O que é um gerente de reivindicações de seguros?
Um gerente de reivindicações de seguros é um indivíduo que processa reivindicações de pagamento, responde a quaisquer perguntas sobre essas reivindicações e encaminha preocupações a um supervisor ou investigador. O processo de aprovação de reivindicações pode ser um pouco diferente, dependendo do produto de seguros e da companhia de seguros. Por exemplo, um produto de seguro de vida pode exigir simplesmente um certificado de óbito para processar uma reclamação. As reivindicações de seguro de saúde podem ser muito mais complicadas, envolvendo as pré-aprovação de consulta e tratamento.
Após a entrada de uma reclamação, um gerente de reivindicações de seguros, também conhecido como Ajuste de Reivindicações de Seguro, analisará a apólice específica em questão. O gerente comparará a natureza da reivindicação com aqueles que a política abrange. Se houver uma correspondência ou uma correspondência parcial, um benefício total ou benefício parcial poderá ser pago. Por exemplo, se um procedimento médico for coberto, mas a pessoa segurada usa um médico fora da rede, pode ser que apenas uma parte da reivindicação seja paga. O patienT é responsável pelo resto. Isso pode acontecer quando um gerente de reivindicações de seguros acredita que os procedimentos adequados para fazer a reclamação não foram seguidos, conforme descrito no contrato de seguro. Nesses casos, pode haver um procedimento de apelação disponível para o segurado do seguro. O gerente de reivindicações de seguros pode ter que registrar um relatório detalhando exatamente por que a reivindicação foi adiada ou negada.
No caso de um atraso, isso geralmente ocorre porque o gerente de reivindicações de seguros tem motivos para acreditar que pode haver fraude sendo perpetrada. Isso geralmente acontece nos casos de seguro de automóvel e seguro de vida. Eles têm um potencial maior de fraude simplesmente porque algumas reivindicações podem ser difíceis de verificar. Nesses casos, o atraso é normalmente devido ao fato de a companhia de seguros deseja conduzir sua própria investigação sobre a validade de umalegar. Se, no final da investigação, nenhuma evidência substancial de fraude puder ser encontrada, a reivindicação provavelmente será aprovada.
O processo para se tornar um gerente de reivindicações de seguros normalmente envolve obter um diploma de bacharel no mínimo. A maioria dos interessados no campo de seguros se concentra nos negócios, administração de empresas ou finanças. Estes são indivíduos geralmente relacionados diretamente ao campo de seguro e também fornecem um bom histórico para o trabalho em outras áreas. Também pode ser possível para um agente de seguros, com ou sem um diploma universitário, se mudar para a posição de um gerente de reivindicações.