O que é uma organização de provedores preferidos?

Uma organização de provedores preferenciais, ou PPO, é um tipo de organização de assistência gerenciada que geralmente é oferecida como parte da cobertura de seguro de saúde nos Estados Unidos. O conceito básico dessa abordagem é oferecer aos membros do plano de seguro acesso a profissionais médicos altamente qualificados que também concordaram em prestar assistência a taxas reduzidas a todos os membros do plano. Embora a estrutura exata do PPO varie um pouco de um provedor para o outro, a maioria dos planos desse tipo oferece maiores benefícios se o membro utilizar médicos e instalações de saúde que fazem parte da rede. Um benefício reduzido geralmente está disponível no caso de o membro usar um médico ou instalação que não seja considerado parte da rede.

Um plano de ponto de serviço estruturado como uma organização de provedor preferida está disponível em várias configurações. Os planos de seguro de grupo oferecidos por empregadores e outros tipos de organizações geralmente usam esse modelo. Indivíduos que desejam garantir a personaL A cobertura de seguro de saúde também geralmente recebe esse tipo de plano. Muitas pessoas preferem essa abordagem, pois ela fornece a capacidade de escolher seus prestadores de serviços de saúde da lista de médicos fornecidos pelo provedor de seguros. Isso contrasta com a maioria das organizações de manutenção de HMO ou de saúde, onde os administradores do plano atribuem o membro a um médico de cuidados primários.

Outro benefício dos planos de organização mais preferida de provedores é que os membros podem optar por usar os médicos fora do plano, mas em um benefício reduzido. Por exemplo, o uso de um médico de cuidados primários que faz parte do PPO pode significar que o membro paga apenas 20% da cobrança pela visita ao escritório. Por outro lado, ver um médico que está fora da rede pode significar que a despesa fora do bolso é de 50%. Isso incentiva os membros a procurar cuidados médicos de dentro da rede, mas ainda oferece a opção de going fora da rede, se as circunstâncias ditarem e receber algum tipo de benefício da cobertura.

Médicos de cuidados primários, especialistas e até instalações de saúde, como os hospitais, se beneficiam de serem membros da organização de provedores preferenciais. Como a maioria dos pacientes com cobertura optará por fazer uso dos serviços de saúde fornecidos na rede, isso significa um aumento nos negócios para os prestadores de serviços de saúde. Além disso, quando o PPO tem uma reputação de processar rapidamente reivindicações, isso também significa que o médico ou hospital recebe pagamento rapidamente, um fator que geralmente é uma consideração importante ao decidir se deve ou não aceitar planos de seguro oferecidos por diferentes fornecedores.

Ao avaliar uma organização de provedores preferidos, é uma boa idéia obter uma lista de prestadores de serviços de saúde que estão atualmente inscritos na rede. Isso não apenas tornará possível determinar se os fornecedores atuais do indivíduo estão incluídos, masTambém permite que o indivíduo identifique especialistas e várias instalações de saúde que aceitam o plano de seguro. Fazer isso pode ser útil se algum tipo de situações médicas incomuns surgirem posteriormente, uma vez que a parte segurada já estará ciente da seleção de opções de atendimento à rede que estão disponíveis na área imediata e podem planejar de acordo.