O que é uma organização de provedor preferencial?

Uma organização prestadora de serviços preferencial, ou PPO, é um tipo de organização de assistência gerenciada que geralmente é oferecida como parte da cobertura de seguro de saúde nos Estados Unidos. O conceito básico dessa abordagem é oferecer aos membros do plano de seguro acesso a profissionais médicos altamente qualificados que também concordaram em fornecer atendimento a taxas reduzidas a todos os membros do plano. Embora a estrutura exata do OPP varie um pouco de um provedor para outro, a maioria dos planos desse tipo oferece maiores benefícios se o membro utilizar médicos e unidades de saúde que fazem parte da rede. Um benefício reduzido geralmente está disponível caso o membro utilize um médico ou estabelecimento que não seja considerado parte da rede.

Um plano de ponto de serviço estruturado como uma organização de provedor preferencial está disponível em várias configurações. Os planos de seguro de grupo oferecidos por empregadores e outros tipos de organizações geralmente usam esse modelo. Indivíduos que desejam garantir cobertura de seguro de saúde pessoal também costumam oferecer esse tipo de plano. Muitas pessoas preferem essa abordagem, pois fornece a capacidade de escolher seus profissionais de saúde na lista de médicos fornecida pelo fornecedor de seguros. Isso contrasta com a maioria das organizações de planos de saúde ou de manutenção da saúde, onde os administradores do plano atribuem o membro a um médico de cuidados primários.

Outro benefício dos planos da organização prestadora de serviços preferidos é que os membros podem optar por usar médicos fora do plano, mas com um benefício reduzido. Por exemplo, o uso de um médico de cuidados primários que faz parte do OPP pode significar que o membro paga apenas 20% da taxa pela visita ao consultório. Por outro lado, procurar um médico que esteja fora da rede pode significar que a despesa imediata é de 50%. Isso incentiva os membros a procurar atendimento médico de dentro da rede, mas ainda oferece a opção de sair da rede se as circunstâncias o exigirem e receber algum tipo de benefício com a cobertura.

Médicos, especialistas e até centros de saúde, como hospitais, são beneficiados por serem membros da organização prestadora de serviços preferencial. Como a maioria dos pacientes que possuem a cobertura optará por usar os serviços de saúde fornecidos na rede, isso significa um aumento nos negócios dos prestadores de serviços de saúde. Além disso, quando o PPO tem reputação de processar rapidamente reclamações, isso também significa que o médico ou o hospital recebe o pagamento rapidamente, um fator que é frequentemente uma consideração importante ao decidir se deve ou não aceitar os planos de seguro oferecidos por diferentes provedores.

Ao avaliar uma organização prestadora de serviços preferencial, é uma boa ideia obter uma lista de prestadores de serviços de saúde atualmente registrados na rede. Isso não apenas permitirá determinar se os provedores atuais do indivíduo estão incluídos, mas também permitirá que o indivíduo identifique especialistas e várias unidades de saúde que aceitam o plano de seguro. Isso pode ser útil se algum tipo de situação médica incomum surgir em uma data posterior, pois o segurado já estará ciente da seleção de opções de atendimento em rede disponíveis na área imediata e poderá planejar adequadamente.