O que é uma cláusula de incontestabilidade?
Uma cláusula de incontestabilidade é um tipo de provisão geralmente incluída em vários tipos de apólices de seguro de saúde e vida. A cláusula limita o escopo dos motivos pelos quais o provedor de seguro pode optar por cancelar a cobertura, geralmente em relação a algum tipo de omissão ou distorção por parte da parte coberta. Normalmente, uma cláusula de incontestabilidade limita quanto tempo pode passar após o início do contrato e a descoberta da omissão. Quando a distorção é descoberta após o prazo estabelecido, o problema não pode ser usado como motivo para o cancelamento da cobertura.
A idéia da cláusula de incontestabilidade é minimizar a oportunidade de os provedores de seguros cancelarem as apólices como forma de evitar pagamentos de sinistros com base em omissões que provavelmente eram inocentes e não constituem uma tentativa da parte segurada de fraudar o provedor . Na maioria dos planos de seguro, incluindo esta provisão, um prazo de dois a três anos após o estabelecimento da cobertura é considerado suficiente. Se não surgirem problemas durante esse período que revelariam omissões por parte da parte coberta, o escopo da cobertura permaneceria em vigor e estaria sujeito a quaisquer reclamações apresentadas pela parte segurada ou por seus representantes legais.
Uma cláusula de incontestabilidade não protege o segurado de casos em que há uma tentativa de fraudar o provedor de seguro. Isso incluiria o fornecimento deliberado de informações falsas que visam estabelecer uma base para reivindicações futuras que não estejam em conformidade com os termos e disposições da política. Por exemplo, se o segurado estava ciente de uma condição de saúde preexistente no momento em que o plano de seguro de saúde foi estabelecido e optou por negar que a condição existisse com o objetivo de reivindicar benefícios em uma data posterior, isso poderia ser considerado uma tentativa defraudar. Nessas circunstâncias, a companhia de seguros poderá cancelar a apólice e também poderá ter motivos para buscar uma ação legal contra o ex-cliente.
A invocação da cláusula de incontestabilidade às vezes pode levar a uma investigação para investigar se a omissão foi de fato feita sem malícia, ou se a ação foi criada para criar uma situação que permitiria ao segurado receber benefícios que ele ou ela caso contrário, não terá direito a cobrar. A complexidade e a duração da investigação dependerão das circunstâncias que envolvem o problema, bem como do valor da reclamação que levou à pergunta sobre a precisão dos dados fornecidos ao provedor de seguros. Durante esse período, a política geralmente é considerada ainda em vigor, mas todas as reivindicações feitas sobre o plano geralmente são mantidas em cheque até o resultado da investigação.