O que é fraude de seguro médico?
Todos os anos, bilhões de reivindicações de seguro médico são processadas por profissionais de saúde e indivíduos para cobrir os custos dos cuidados médicos. No entanto, em alguns casos, os criminosos tentam enganar as seguradoras em benefício financeiro. O ato de tentar intencionalmente enganar ou falsificar reivindicações de seguro médico, na tentativa de obter mais dinheiro de uma companhia de seguros médicos, é considerado fraude de seguro médico.
Com os custos dos cuidados de saúde atingindo níveis astronômicos em todo o mundo, as entidades que cometem fraudes no seguro médico são uma parte significativa do problema. Quando um prestador de serviços de saúde ou uma companhia de seguros precisa dedicar mais tempo a solucionar possíveis fraudes, os custos de pessoal e administração aumentam, e os custos médicos aumentam como resultado. As pessoas que cometem fraudes no seguro acabam prejudicando outras pessoas como resultado desse comportamento ilegal.
Além de aumentar os custos com assistência médica, a fraude no seguro médico resulta em reivindicações que demoram mais para serem processadas. Isso pode atrasar o atendimento médico para as pessoas que mais precisam. Por exemplo, se um paciente estiver aguardando a aprovação de uma companhia de seguros para um procedimento cirúrgico específico, poderá levar dias ou até semanas para ser aprovado. Isso pode custar sofrimento adicional ao paciente ou ele pode até morrer enquanto aguarda o tratamento.
As três formas mais comuns de fraude no seguro médico são arquivamentos de declarações falsas, reivindicações falsas de danos pessoais e tratamentos excessivos. A fraude de seguro pode ter origem no indivíduo que tenta "fingir" uma lesão para receber benefícios, ou o profissional de saúde pode ser o responsável. Em ambos os casos, a fraude no seguro médico é um crime punível na maioria das regiões.
O preenchimento de declaração falso ou excessivo ocorre quando um profissional de saúde tenta cobrar a companhia de seguros por um serviço que não foi realmente executado. O provedor pode tentar faturar a companhia de seguros por equipamentos e suprimentos que não foram utilizados ou que podem ser considerados excessivos, dada a natureza do serviço. Isso faz com que a reivindicação aumente e também pode custar ao paciente uma taxa adicional.
Reivindicações de danos pessoais apoiadas por "fábricas de danos pessoais", que são advogados que se beneficiam de exagerar o dano real da vítima, custam milhões à indústria de seguros médicos a cada ano. Em alguns casos, a vítima falsifica seus ferimentos para receber benefícios. Esse tipo de fraude de seguro médico pode levar anos para resolver e sobrecarrega o sistema jurídico e o setor de seguros médicos.
Estima-se que, somente nos EUA, o dinheiro perdido em contas de fraude de seguros por bilhões de dólares americanos a cada ano. A fraude no seguro médico pode ser evitada por avaliação cuidadosa e precisa, registro e cobrança do tratamento médico pelos prestadores de serviços de saúde. Cabe aos prestadores de serviços de saúde, consumidores e empresas de seguros trabalhar juntos para evitar essa forma dispendiosa e prejudicial de fraude.